DISKUSE

U sportovců zabývají v kontaktních sportech, ramenní kloub je vystaven mnoha opakující se napětí. V této studii jsme zjistili, že většina případů vícesměrné nestability byla spojena s menším opakovaným traumatem. Počet pacientů, kteří měli jednu traumatickou epizodu, byl nízký. V našem seriálu, kontakt sportovců pravděpodobně mít základní laxnost jejich ramena, které se projeví po opakované trauma s protahováním kapsulární vazivové struktury. Většina našich pacientů neměla Bankartovu lézi, poukazující na základní laxnost a nedostatek důležitosti významného traumatu. Mnoho z nich mělo nesymptomatickou laxnost nebo nestabilitu opačného ramene.

Neer a Foster11 popsal princip inferior capsular shift, nejen vyhladit dolní pouzdro a kapsulární redundance ve směru nestability, ale také ke snížení laxnost na opačné straně. Použili jeden chirurgický přístup, buď přední nebo zadní, v závislosti na směru, ve kterém bylo rameno nejvíce nestabilní. Řídili jsme se stejnými pokyny. Většina autorů11, 13, 16, 17 se řídila tímto principem. Cooper a Brems18 používá pouze přední přístup bez ohledu na velké nestability, a oni hlásili, vynikající rozsah pohybu bez větších omezení. I když horší než capsular shift operace má tu výhodu, že snižuje laxnost v opačném směru, aby chirurgický přístup, kompletní korekce složkou zadní kapsulární laxnost je obtížné.

klasický koncept vícesměrné nestability byl změněn. Vícesměrná nestabilita byla definována jako nestabilita ve všech směrech. To platí, pokud je kloub vrozeně nestabilní, ale u sportovců vystavených nepřetržitému stresu vykazuje nestabilní rameno různé složky nadměrné laxnosti nebo nestability. Flatow a Warner10 popsal, jak opakující se zranění ze sportovní činnosti, které se často táhnou mnoho různých částí kapsle, každá epizoda zdůrazňuje pouze, že část z kapsle, která byla napnutá v konkrétní pozici, ve které paže byla zraněna. Důvodem, proč je získaná nestabilita často vícesměrná, může být to, že kumulativní účinek více drobných zranění s paží v různých polohách je globálně laxní kapsle. Bigliani et al16 popsali spektrum zranění od menší laxnosti dolní kapsle v jednosměrné nestabilitě po větší laxnost ve vícesměrné nestabilitě. Použili termín obousměrný k popisu nestability pouze ve dvou směrech, které by mohly být umístěny mezi jednosměrnou a vícesměrnou nestabilitou. Zjistili, že pouze šest pacientů, z 34, kteří byli léčeni posterior inferior capsular shift měl izolované nestability. Sedm mělo obousměrnou nestabilitu a 22 mělo vícesměrnou nestabilitu. Doporučili opravit tolik podřadné laxnosti, jaká je ve skutečnosti přítomna v každém případě. S těmito pojmy souhlasíme. V naší studii měli všichni kromě pěti pacientů s velkou přední nestabilitou také zadní a dolní nestabilitu. Nestabilita ve všech směrech byla zjištěna u všech, kteří měli symptomatickou zadní nestabilitu. Rozmanitost a kombinace laxnosti a nestability v této sérii by byla vysvětlena kumulativním účinkem opakovaného namáhání na různé části kapsle, pravděpodobně překrývající se na obecně laxním kloubu.

rozsah flexe vpřed po operaci byl v obou skupinách podobný. Rozsah aktivní a pasivní zevní rotace, které bylo zjištěno, že se snížil asi o 10° v přední inferior capsular shift, ve srovnání s, že v posterior inferior capsular shift. V rozmezí pasivní vnitřní rotace obou skupin byl rozdíl dvou úrovní páteřního segmentu.

je naší politikou imobilizovat rameno po dobu tří až šesti týdnů po operaci, aby se umožnilo zrání jizvy, a poté zahájit agresivní rehabilitaci. Většina autorů doporučuje imobilizaci po dobu tří až šesti týdnů. Nixon a Lindenfeld19 hlásili výhodu včasné rehabilitace po modifikovaném dolním kapsulárním posunu. Během prvních tří týdnů povolili výšku 90°, izometrické cvičení do třetího týdne a cvičení odporu do šesti týdnů. U 14 pacientů nebyla zjištěna žádná subluxace nebo dislokace. Při závěrečném vyšetření měla většina pacientů dobrou nebo normální svalovou sílu. Pohyb ramene byl uspokojivý. Obnova síly v ramenních svalech je důležitá pro zotavení z chirurgického traumatu a prevenci recidivy. Zahrnuli jsme silová cvičení v postupném postupu s kombinací proprioceptivních cvičení. Sportovní specifická cvičení, včetně plyometrie, byly posledním krokem rehabilitace před návratem do sportu na vysoké úrovni.

všechny parametry v hodnotících kritériích ukázaly zlepšení po operaci. V základních funkcích každodenního života neexistovala žádná omezení. Ve funkcích, které vyžadují rameno pohyb a sílu, jako je zvedání, tahání a přenášení, jeden nebo dva pacienti v každé opravy skupině měl nějaké potíže, ale všichni pacienti mohli provádět tyto činnosti navzdory obtížnosti. Více pacientů mělo problémy s akcemi nad hlavou, včetně použití ruky nad hlavou a házení. Bylo překvapivé zjistit, že za šest ramen (37%) v posterior inferior capsular shift skupiny, tam byl problém s házením, ve srovnání s pěti (14%) v přední repair group. Procento těch, kteří měli potíže s režijním používáním, bylo také vyšší ve skupině zadních oprav: 19% proti 11%. Omezení vnější rotace je dobře známým problémem po přední opravě přední nestability; v naší studii nemělo mírné omezení vnější rotace žádný vliv na funkci.

v počáteční zprávě Neer a Foster11 ze série 32 pacientů byl zaznamenán pouze jeden neuspokojivý výsledek. Po zadním posunu bigliani et al16 hlásili 80% úspěch po pěti letech sledování. V samostatném článku také uvedli, že 58 (92%) ze 63 pacientů léčených předním nižším posunem by se mohlo vrátit ke svému sportu.13 ve studii Cooper a Brems bylo 18 39 (91%) ze 43 ramen uspokojivých dva roky po operaci. Yamaguchi a Flatow17 také uvedla, že 94% z 54 pacientů, kteří byli léčeni inferior capsular shift byly hodnoceny jako vyhovující po pěti letech. V aktivní službě populace, Lebar a Alexander20 zažil pouze jeden neúspěch za inferior capsular shift provedena u 14 pacientů. Cítili, že anamnéza akutní traumatické události předpovídá větší zlepšení bolesti a stability. Hawkins et al21 hlášeny méně příznivé výsledky. Uspokojivé výsledky našli u 19 (41%) z 31. Domnívali jsme se, že to byl neuspokojivý výsledek, pokud se pacient nemohl vrátit ke svému sportu, protože všichni pacienti v této studii byli sportovci. Po předním dolním kapsulárním posunu se čtyři pacienti z 32 s přední opravou a dva z 15 pacientů se zadní opravou nemohli vrátit ke svému sportu. Z těchto šesti pacientů mělo pět bilaterálních oprav. Proto musí být prognóza návratu k atletickým aktivitám chráněna za přítomnosti bilaterální symptomatické nestability. Výsledek 92% pacientů by být klasifikován jako dobrý nebo vynikající z hlediska jejich každodenní činnosti, ale jen 82% úspěšně vrátil ke sportu po přední opravu, 75% po zadní opravu, a 17% po bilaterální opravy.

zjistili jsme, že postup kapsulárního posunu funguje dobře pro vícesměrnou nestabilitu atletické populace. Oprava byla úspěšně provedena přiblížením ramene z hlavního symptomatického směru nestability. Celkově byly naše výsledky lepší pro přední opravy než pro zadní opravy. Prognóza návratu ke sportu na vysoké úrovni je špatná pro bilaterální nestabilitu.