ORIGINÁLNÍ PAPÍRY

Hodnocení celkový počet lymfocytů jako náhrada za počtem CD4 + buněk ve sledování pacientů s AIDS.

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex José Leite TorresI; André Maurício Costa RamosI; Márcia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III

výzkumná jednotka infekčních nemocí, Nemocnice profesora Edgarda Santose, Federální univerzita Bahia
Iihematologická služba, Nemocnice profesora Edgarda Santose, Federální univerzita Bahia
Iiiinfekční nemoci nadace Bahia; Salvador, BA, Brazílie,

Adresa pro korespondenci

ABSTRAKT

Tato studie hodnotila celkový počet lymfocytů (TLC) jako náhradní marker CD4+ buněk identifikovat pacienty, kteří potřebují prevenci proti oportunní infekce (CD4 < 200 buněk/mm3) a u pacientů s CD4 < 350 buněk/mm3 (Brazilská prahová hodnota počtu CD4 definovat AIDS). Hodnotili jsme TLC a CD4+ buněk počet 1,174 HIV-infikovaných pacientů, v Salvador, Brazílie, od Května 2003 do září 2004. Počty buněk CD4+ byly provedeny průtokovou cytometrií a TLC byla měřena automatizovaným hematologickým počítadlem. Průměrný počet CD4 byl 430 buněk / mm3 (rozmezí: 4 až 2 531 buněk/mm3). Průměrná TLC byla 1 900 buněk / mm3 (rozmezí: 300 až 6 200 buněk/mm3). Pomocí prahové hodnoty 1000 buněk/mm3 u TLC, pozitivní prediktivní hodnota (PPV) byla 77% CD4 < 200 buněk/mm3, ale citlivost byla pouze 29%, zatímco negativní prediktivní hodnota (NPV) byla 88%, s 98% specificitu. Podobné nálezy byly pozorovány pro počet CD4 < 350. Při použití stejné prahové hodnoty 1 000 buněk / mm3 pro TLC byla citlivost 14% a specificita 99% (PPV= 94%; NPV=62%). V 70/1 510 (5%) vzorků byl součet počtu buněk CD4 a CD8 větší než TLC a ve 27% (419/1 510) byl tento součet nižší než 65% TLC. TLC má vysokou specificitu pro identifikaci pacientů pro profylaxi, ale poměrně nízkou citlivost. Není užitečný jako alternativa k počtu CD4+ T-buněk jako marker u pacientů infikovaných HIV.

klíčová slova: počet lymfocytů, počet CD4, AIDS.

podle UNAIDS bylo více než 45 milionů lidí infikováno virem lidské imunodeficience (HIV) od prvního případu popsaného v roce 1981. Více než 90% lidí infikovaných HIV žije v rozvojových zemích. Epidemie AIDS má za následek obrovské náklady, pokud jde o ztráty na životech a kvality života po celém světě, zejména v Africe, kde 70% úmrtí na HIV-1 infekce došlo .

existuje konsensus, že epidemie HIV v rozvojovém světě vyžaduje léčbu antiretrovirovými léky . Výhody vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) jsou dobře zdokumentovány. Vzhledem k vysokým nákladům má však v současné době přístup k antiretrovirové terapii (ART) jen málo lidí v rozvojových zemích. Nedávné iniciativy Světové zdravotnické organizace (WHO) pro rozšiřování ART v prostředích omezených zdroji vedou k rostoucímu počtu pacientů infikovaných HIV, kteří mají přístup k ART. V dobře finančně nastavení, rozhodnutí o zahájení UMĚNÍ je založeno převážně na přítomnost HIV-související příznaky a na CD4+ T-buněk, podle stávajících pokynů .

absolutní počty CD4+ T-buněk a procenta CD4+ představovaly hlavní kritéria pro sledování progrese u pacientů infikovaných HIV-1. CD4+ T-buněk < 200 buněk/mm3 nebo CD4+ procento < 20% je spojena se zvýšeným rizikem pro Pneumocystis jiroveci pneumonie nebo infekce s jinými oportunní patogeny. Profylaxe proti P. jiroveci se doporučuje při CD4+ T-buněk klesne na < 200 buněk/mm .

Sledování osob s HIV/AIDS vyžaduje použití drahých nástrojů, které nejsou snadno dostupné v podmínkách omezených zdrojů . Identifikace laboratorní testy, které pomáhají lékařům předpovědět vývoj je užitečné nejen pro sledování pacientů vývoje onemocnění, ale také definovat správný čas, aby zahájit léčbu . V dubnu 2002 who doporučila použití absolutního počtu lymfocytů jako alternativního markeru, pokud počet buněk CD4+ není k dispozici nebo není dostupný: celkový počet lymfocytů menší než 1,000-1,200 lymfocytů/mm3 může být použita jako prahová hodnota pro zahájení antiretrovirové terapie . KDO navrhl, že celkový počet lymfocytů (TLC) může fungovat jako potenciální marker pro imunosupresi vždy, když počty CD4 jsou k dispozici, protože TLC je snadno získat z běžné kompletní krvinek vynásobením procenta lymfocytů pomocí bílých krvinek .

Jeden úkol za pomocí TLC pro predikci onemocnění fáze je, že to není lineárně snižovat v průběhu času, v průběhu infekce HIV, ale spíše je období stability, následuje rychlejší rozklad, který předchází klinicky definované AIDS. Kromě toho může být TLC ovlivněna také řadou dalších faktorů, které nejsou spojeny s progresí onemocnění .

absolutní počet lymfocytů a počet buněk CD4 mohou být ovlivněny jinými infekcemi, jako je HTLV-I / II. Vyšší počty CD4 + lymfocytů pozorované u koinfekce HIV / HTLV neposkytují imunologické přínosy a mohou spíše odrážet nespecifickou proliferaci lymfocytů spojenou s HTLV . To může také představovat zkreslení při hodnocení takových pacientů v oblastech, kde je častá koinfekce těmito látkami .

dostupné důkazy jsou kontroverzní, pokud jde o použití TLC jako markeru pro staging AIDS. Několik studií prokázalo dobrou korelaci mezi počtem CD4+ T-buněk a celkovým počtem lymfocytů (TLC) u pacientů infikovaných HIV-1. Jiné však neprokázaly žádnou korelaci mezi počtem buněk TLC a CD4+.

Jsme hodnotili užitečnost TLC jako marker pro staging onemocnění HIV, pro zahájení antiretrovirové terapie (CD4 > 350 buněk/mm3, Brazilské hranice pro definování AIDS), nebo pro profylaxi proti oportunistické infekce (CD4 < 200 buněk/mm3) u HIV+ osob v Salvador, Bahia, Brazilský, město se sociálně-demografické charakteristiky, které se podobají Afrických měst.

Materiály a Metody,

Tato prospektivní observační studie byla provedena na AIDS ambulantní kliniky Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (HUPES), Federal University of Bahia. Všichni pacienti, kteří se zúčastnili laboratoře retrovirů a kteří byli hodnoceni rutinním počtem buněk CD4 / 8, byli pozváni k účasti na studii. Všichni pacienti (starší 18 let) byli požádáni o poskytnutí písemného informovaného souhlasu před vstupem do studie. Protokol byl schválen etickou komisí pro výzkum hupes.

po získání písemného informovaného souhlasu byla provedena imunologická hodnocení. Ke stanovení TLC a CD4+ T-buněk, vzorky krve byly čerpány do zkumavek Vacutainer s EDTA; 5 mL vzorky krve byly odebrány od pacientů, a vzorky byly analyzovány ve stejný den. Všechny vzorky byly odebrány mezi 8: 00 a 10: 00, aby se zabránilo cirkadiánní variabilitě . TLC byly počítány s hematologickým počítadlem (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Německo). T-buňky podmnožina byla stanovena pomocí průtokový cytometr (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systémy, Franklin Lakes, USA) a tří-barvy monoklonální protilátky (CD3 – peridinin-chlorofyl protein , CD8 – fluorescein isothiokyanátem a CD4 – fykoerythrin ) podle pokynů výrobce. Absolutní a procentní počty CD4+ T-buněk byly automaticky vypočteny pomocí softwaru flow-cytometer (MultiSET). HTLV i a II séropozitivity byly stanoveny pozitivní enzyme-linked immunosorbent assay, potvrzeny Western blot (BioMérieux, Boxtelová, Holanda). Virová zátěž byla stanovena technologií NASBA (NucliSens HIV-1 QT, Organon, Durham, USA). Všechny výsledky byly zadány do databáze.

do této studie jsme zahrnuli 1 174 pacientů, kteří navštívili kliniku mezi květnem 2003 a zářím 2004. Byly zaznamenány demografické údaje, jako je věk a pohlaví. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin:

• HIV-infikovaných pacientů na léčbu (N=1,104)

• HIV-infikovaných pacientů bez předchozí antiretrovirové terapie (N=70).

Citlivost, specifičnost, a pravděpodobnost, že poměry s 95% intervaly spolehlivosti (CIs) pro různé mezní body pro TLC předvídat absolutní počet CD4+ T-lymfocyty < 200 buněk/mm3, < 350 buněk/mm3 CD4+ procento < 20% a < 15%, byly vypočteny. Spearman-rank korelace byly vypočteny pro TLC a CD4+ T-buněk, CD4+ procento a CD8+ T – buněk, a porovnat počty CD4+ T-buněk a CD8+ T-buněk. Korelace byly vypočteny pro celé skupiny, stejně jako skupiny rozdělené podle CD4+ T-buněk (< 200cells/mm3, 200 až 500 buněk/mm3 a > 500 buněk/mm3), a CD4+ T-buněk < 350 buněk/mm3 nebo > 350 buněk/mm3.

všechny analýzy byly provedeny pomocí SPSS 11.0 pro statistický software Windows.

Výsledky

Celkově 1,510 spárované TLC a CD4+ T-buněk se počítá od 1,174 pacientů byly analyzovány k určení korelace mezi TLC a CD4+ T-buněk a zjistit, zda TLC může být použit k předpovědět CD4+ T-buněk v klinickém prostředí.

z 1 174 zařazených pacientů bylo 721 (61%) mužů. Věk se pohyboval od 18 do 82 let (průměr: 39 let). Na sérologii pro HTLV i a II zveřejněny 1,125 (96%) séronegativní subjekty a 49 (4%) seropositives. Celkem 1.140 (94%) pacientů bylo dříve léčeno antiretrovirovou terapii, a 70 (6%) byly drog naivní.

Většina pacientů (74.9%) mělo pouze jedno hodnocení v období studia, 25% mělo dva nebo tři hodnocení a pouze jedna byla hodnocena čtyřikrát.

Mezi 1,510 pacientů pozorovány, 16.5% CD4+ T-buněk < 200 buněk/mm3, 50% se počítá mezi 200 a 500 buněk/mm3, a 33,5% se počítá z 3 500 buněk/mm3. CD4+ T-buněk procento < 20% a < 15% na 26,5% a 15% pozorování, respektive. Téměř všichni (99.8%) pacientů s méně než 200 CD4 + buňkami / mm3 mělo také méně než 15% CD4 + buněk. Celkem 41,5% subjektů splnilo Brazilské kritéria pro definování AIDS (CD4+ T-lymfocyty < 350 buněk/mm3).

Spearman-rank korelace mezi TLC a CD4+ T-buňkami, CD4 + procentem a CD8+ T-buňkami jsou shrnuty v tabulce 1. Tam byla silná korelace mezi TLC a CD4+ T-buněk (r = 0.581) v rámci skupiny, ale výrazně oslabila, když pacienti byli stratifikováni do skupin podle jejich CD4+ T-buněk. Korelace mezi TLC a CD4+ T-buňkami pro celou skupinu i pro podskupiny jsou znázorněny na obrázku 1. Nebyla zjištěna žádná významná korelace (r=-0.019) mezi procenty TLC a CD4+ buněk pro celou skupinu. Zajímavé je, že když byla pozorování stratifikována podle počtu CD4+ T-buněk, objevila se silná negativní korelace. Naopak byla prokázána silná pozitivní korelace (r=0,763) mezi TLC a počty buněk CD8+ pro celou skupinu. Slabá korelace byla také nalezena mezi CD4+ a CD8+ T-buňkami (r=0,280).

Když jsme použili prahovou hodnotu 1 700 buněk/mm3, získali jsme maximální kombinace citlivosti (76.3%), specificitu (65.2%) a NPV (93.1%), ale PPV byl jen 31,1% pro počet buněk CD4 < 200 buněk/mm3. Stejný limit dal maximální kombinované citlivost (59.4%) a specifičnost (75.8%), pro počet buněk CD4 < 350 buněk/mm3 (Tabulky 2 a 3).

TLC < 1,700 buněk/mm3, měl citlivost pouze 45.8% pro detekci pacientů s CD4+ procento < 20% a specificita o 60,1%. Stejné prahové hodnotě, za předpokladu, citlivost 49,8% a specificita 60% předpovědět pacientů s CD4+ procento < 15% (Tabulka 4).

Když byla snížena mezní hodnota TLC, specificita se zvýšila za cenu snížené citlivosti. Jsme nezjistil žádný rozdíl v korelaci mezi CD4+ T-buněk a TLC, kdy pacienti byli ve srovnání podle HTLV-sérologie výsledky.

diskuse

již v roce 1988 byl učiněn závěr, že absolutní práh CD4 200 buněk / mm3 může definovat, kdy má být zahájena profylaktická léčba ke snížení rizika pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci. Jiné dřívější studie identifikovány význam absolutní počet CD4 mezní bod 50 až 100 buněk/mm3 pro zvýšené riziko Mycobacterium avium bakteriémie, toxoplazmóza, cytomegalovirové infekce. Přínos profylaxe oportunních infekcí (OIs) v HIV-pozitivních pacientů s počty buněk CD4 < 200 buněk/mm3 bylo dobře zdokumentováno. Více nedávno, důkaz ukázalo se, že brzy profylaxe, kdy počet CD4 dosáhne < 350 buněk/mm3, výrazně snižuje další bakteriální a parazitární infekce společné u HIV-pozitivních pacientů, jako je bakteriální zápal plic, isosporiasis a salmonelózy .

Nicméně, sophysticated vybavení je potřeba pro lymfocytů subpopulace analýzy, jako je průtok cytometers, které nejsou k dispozici ve většině laboratoří v podmínkách omezených zdrojů . Zjistili jsme, že TLC, široce dostupný a levný parametr, nelze použít k nahrazení počtu CD4 jako rutinního markeru imunitního stavu a pro definování nejlepšího času pro zahájení profylaxe OI.

několik studií naznačuje, že TLC lze použít k předpovědi počtu CD4+ T-buněk u pacientů s HIV / AIDS. Fournier a Sosenko naznačili, že celkový počet lymfocytů má klinickou užitečnost jako prediktor fáze AIDS. Kromě toho, ve studii zahrnující 828 pacientů (2,866 pozorování), ve Spojených Státech, Blatt et al. bylo zjištěno, že TLC byl užitečným indikátorem významné imunosuprese, definované jako počet CD4+ T-buněk < 200 buněk / mm3. Kumarasamy et al. hlásil, že TLC může sloužit jako levný nástroj pro identifikaci pacienta s rizikem OI a pro určení, kdy zahájit profylaxi v prostředích omezených zdroji. Na rozdíl od jiných studií jsme zjistili, že TLC není dobrým prediktorem počtu CD4+ T-buněk, jak také zjistili Akinola et al. a Vand Der Ryst et al. .

zjistili jsme dobrou korelaci mezi počtem TLC a CD4 s testem hodnosti Spearman (r=0.581). Nicméně, to bylo slabší, než bylo pozorováno v Indii (r=0.744), Anglie (r=0.76), Severní Amerika (r = 0.77) a Jižní Afrika (r=0.70). Jiní autoři také získali silnější korelaci mezi těmito parametry (r=0,68); Badri a Wood (r=0,61); a Pascale et al. (r=0,68)]. Naproti tomu Akinola a kol. prokázala špatnou korelaci (r=0.43), při porovnávání všech zjištění.

Kumarasamy et al. zjistil, že TLC < 1,400 buněk/mm3, měl 76% PPV, a 86% NPV; to bylo 73% citlivý a 88% specifické pro počet CD4 < 200 buněk/mm3. Oni také zjištěno, že TLC < 1,700 buněk/mm3, měl 86% PPV, 69% NPV, a bylo 70% citlivý a 86% specifické pro počet CD4 < 350 buněk/mm3. Podobně, Blatt et al. prokázal, že TLC < 1,400 buněk/mm3 80% citlivý a 90% specifické pro počet CD4 < 200 buněk/mm3.

Post et al. hodnotil počet TLC a CD4+ T-buněk 831 pacientů s HIV / AIDS z Jižní Afriky jako prediktory rozvoje AIDS nebo úmrtí. Došli k závěru, že TLC < 1,250 buněk/mm3 a počet CD4+ T-buněk, < 200 buněk/mm3 byly stejné prediktory progrese onemocnění a může být použit jako hraniční pro zahájení profylaxe.

Jsme zjistili, že s prahovou hodnotou 1 700 buněk/mm3 pro TLC, pozitivní prediktivní hodnota byla pouze 31.1% CD4 < 200 buněk/mm3, a citlivost byla 76.3%. Negativní prediktivní hodnota byla 93,1%, se specificitou 65,2%. Lepší výsledek byl pozorován u limitu 350 buněk / mm3, což představovalo nejlepší korelaci s TLC 1700 buněk / mm3(SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

při použití limitu 1 700 buněk / mm3 pro TLC by pouze 7% léčených pacientů mělo méně než 200 buněk/mm3 CD4. To znamená, že takový limit by mohl být použit k bezpečné detekci pacientů s těžkou imunodepresí, kandidátů na profylaxi proti OIs. Při použití této prahové hodnoty jako předběžného screeningu by bylo možné dosáhnout odhadované ekonomiky až 60% zdrojů na sledování pacientů s HIV.

u této skupiny pacientů jsme nezjistili žádnou korelaci mezi TLC a procenty CD4 T-buněk. Ve skutečnosti se objevila poměrně silná negativní korelace, když byla pozorování stratifikována počty CD4. To je podobné tomu, co našli Beck et al. , Blatt a kol. a Van Der Ryst a kol. .

nenašli jsme silné korelace na základě čtyř měřených indexů (PPV, NPV, citlivost a specificita). Dohromady tyto výsledky naznačují, že ačkoliv statistické korelace existuje mezi TLC a CD4+ T-buněk, TLC není dobrý prediktor CD4+ T-buněk. Po dohodě s Akinola et al. , dospěli jsme k závěru, že TLC by nebyl bezpečným markerem pro počty CD4+ T-buněk u pacientů infikovaných HIV. Mohl by však být použit jako předběžný screening k definování populace s nejvyšším rizikem vývoje OIs a k označení potřeby profylaxe. Prahová hodnota 1700 lymfocytů byla nejužitečnější pro identifikaci těchto pacientů.

1. UNAIDS / WHO. Globální Zpráva 2004. 2004.

2. Gange S. J. L. B., Phair J., Riddler. S. a., et al. Rychlý pokles celkového počtu lymfocytů a hemoglobinu u infekce HIV začíná na počtu lymfocytů CD4, které ospravedlňují antiretrovirovou terapii. AIDS 2003; 17: 119-31.

3. Badri m., Wood R. užitečnost celkového počtu lymfocytů při sledování vysoce aktivní antiretrovirové terapie v prostředích omezených zdroji. AIDS 2003; 17: 541-45.

4. Van Der Ryste K. M., Joubert G., Steyn M., et al. Korelace mezi celkovým počtem lymfocytů. absolutní počet CD4+. a procento CD4+ ve skupině jihoafrických pacientů infikovaných HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr and Human Retrovirology 1998; 19 (3): 238-44.

5. Akinola O. O., Adediran I. a., Onayemi O., et al. Hledání prediktoru počtu buněk CD4 pokračuje: celkový počet lymfocytů nenahrazuje počet buněk CD4 při léčbě jedinců infikovaných HIV v prostředí omezeném na zdroje. Clin Infikovat Dis 2004; 39: 579-81.

6. Pascale J. M. I. m., Contreras P., Gomez B., et al. Imunologické markery progrese onemocnění u pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience. Clin a diagnostická laboratoř Immunol 1997; 4 (4): 474-7.

7. Kumarasamy N. M. a., Flanigan T. P., Hemalatha R., et al. Celkový počet lymfocytů (TLC)je užitečným nástrojem pro načasování profylaxe oportunní infekce v Indii a dalších zemích s omezeným zdrojem. JAIDS 2002; 31: 378-83.

8. Guimarães M. L. B. F., Telles P. R., Galvão-Castro, B., et al. Retrovirové infekce ve vzorku injekčních uživatelů drog ve městě Rio de Janeiro. Brazílie: prevalence podtypů HIV-1. a koinfekce HTLV-I/II. J Clin virol 2001; 21: 143-51.

9. Willy R. J. S. C., Macalino G. E., Boháč J. D. Long-term non-progrese HIV-1 u pacientů koinfikovaných s HTLV-II. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35: 269-70.

10. Schechter. M. Z. R., Machado L. L. Pinto M. E., et al. Predikce počtů CD4 u brazilských jedinců infikovaných HIV: model založený na Stagingovém systému Světové zdravotnické organizace. JAIDS 1994; 7: 163-8.

11. Malone J. L., Šedá G. C., Wagner K. F., et al. Zdroje variability opakovaného počtu T-pomocných lymfocytů u pacientů infikovaných HIV-1 typu 1: celkový počet lymfocytů kolísání a denní cyklus jsou důležité. Jaromír Jágr (3: 144-51).

12. Gebo K. a., Keruly J. C., Moore, R. D. Absolutní počet CD4 vs. procento CD4 pro predikci rizika oportunních onemocnění u HIV infekce. Jaromír Jágr, 36: 1028-33.

13. KTERÝ. Rozšiřování antiretrovirové terapie v prostředí omezeném na zdroje: pokyny pro léčbu přístupu v oblasti veřejného zdraví. Ženeva, 2003.

14. Fournier v., Sosenko J. M. Vztah celkového počtu lymfocytů k počtu lymfocytů CD4 u pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience. Am J Med Sci 1992; 304 (2): 79-82.

15. Blatt. S. P., Butzin. C. a., Hendrix C. W., Lucey. D. R. Celkem počet lymfocytů jako prediktor absolutní počet CD4+ počítat a CD4+ procento v HIV-infikovaných osob. JAMA 1993; 269 (5): 622-6.

16. Beck E. J., Gompels M. M., Štípání a. J. Korelace mezi celkovou a CD4 lymfocytů u HIV infekce: ne dělat dobrý nepřítel není tak dokonalý. Int J STD AIDS 1996; 7 (6): 422-8.

17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks s. G., et al. Absolutní nebo celkový počet lymfocytů jako marker kritéria CD4 T lymfocytů pro zahájení antiretrovirové terapie.“AIDS 2003; 17 (6): 917-9.

18. Post F. A. Maartens G. CD4 a celkový počet lymfocytů jako prediktory progrese onemocnění HIV. Q J Med 1996; 89: 505-8.