US Pharm. 2011; 36 (5): HS-15-HS-26.

bolest na hrudi je častým výskytem v primárním, akutním a naléhavém prostředí péče a je jedním z nejcitovanějších důvodů, proč lidé vyhledávají lékařskou pomoc.1 bolest na hrudi představuje odhadem 5% všech návštěv pohotovostního oddělení a 1% až 2% ambulantních návštěv.2-4 kromě toho je bolest na hrudi hlavní příčinou přijetí do nemocnice a běžnou stížností v prostředí akutní péče.5

bolest na hrudi má různé etiologie, od život ohrožujících stavů až po benigní patologie a jednoduché svalové kmeny. Je nutná široká diferenciální diagnóza, což vede k výzvám při hodnocení a léčbě bolesti na hrudi. Navíc, posouzení bolest na hrudi, je komplikováno tím, že odloučení mezi intenzitou příznaků a projevů a závažnosti příčinou bolesti na hrudi, stejně jako často vágní prezentace a nejasné lokalizace bolesti.1,2

obecně je bolest složitá, subjektivní zkušenost. Viscerální bolest, včetně bolesti na hrudi, je obtížné lokalizovat, difúzní povahy a obvykle se odkazuje na somatické struktury.1,2 Viscerální bolest je také spojena s více autonomní a motorické odpovědi než somatické bolesti. Konkrétně je bolest na hrudi obvykle charakterizována nepříjemným pocitem lokalizovaným do hrudníku.1 popisy bolesti na hrudi se velmi liší, zahrnující pojmy jako „pálení“, „bolest“, „bodnutí“ nebo „tlak“.“2

jedním z nejvýznamnějších faktorů při hodnocení bolesti na hrudi je rozdíl mezi srdeční a nekardiální bolestí na hrudi. Často je obtížné rozlišovat mezi těmito dvěma typy bolesti a pacienti mohou mít současné srdeční a nekardiální příčiny.6,7 nekardiální příčiny jsou běžné, ale srdeční příčiny nesmí být přehlíženy, protože srdeční bolest na hrudi může být indikátorem kardiovaskulárních onemocnění (CVD).4 onemocnění Srdce i nadále hlavní příčinou úmrtí ve Spojených Státech; každý rok, 36% úmrtí (zhruba 870,000 případů), v USA jsou připisovány CVD.2-4 v roce 2009 činily přímé a nepřímé náklady CVD v USA více než 165 miliard USD3 včasná detekce srdeční bolesti na hrudi a včasná intervence jsou rozhodující pro snížení morbidity a mortality spojené s CVD.8

hodnocení bolesti na hrudi

při hodnocení bolesti na hrudi je nezbytná důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření.2,3 aby bylo možné rozpoznat pacienty, kteří potřebují rychlé a potenciálně život zachraňující intervence, Národní Infarkt Upozornění Program doporučuje okamžité zhodnocení pacientů s následujícími příznaky: bolest na hrudi, tlak, těsnost, nebo těžkost, nebo bolest, která vyzařuje do krku, čelisti, ramena, záda, nebo ruce, zažívací potíže, pálení žáhy nebo nevolnost a/nebo zvracení spojené s bolestí na hrudi, přetrvávající dušnost, nebo slabost, závratě, točení hlavy nebo ztráta vědomí.6.

Pokud příznaky nezaručují okamžitý zásah pro život ohrožující příčiny, prvotní vyšetření by mělo zahrnovat anamnézu, která klade důraz na vlastnosti a umístění bolesti, čas bolesti nástupu, činnost v době nástupu, trvání příznaků, zmírnění nebo přitěžující faktory, historie předchozího bolest, přítomnost rizikových faktorů, a další související příznaky.Měly by být také hodnoceny koronární rizikové faktory 1,2,4,6, stejně jako možnost nelegálního užívání drog.6 Společné rizikové faktory pro onemocnění koronárních tepen (CAD) patří pokročilý věk, mužské pohlaví, rodinná historie CAD, a komorbidní onemocnění, jako je diabetes mellitus, hypertenze, hypercholesterolemie a kouření.3,9

kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření, většina dospělých s bolestí na hrudi by měl mít EKG a rtg hrudníku, pokud není zřejmé, non–život ohrožující příčinou bolesti na hrudi je stanovena v původním šetření.2,4 I, krevní markery poškození myokardu, rozhodnutí pomůcky pro stratifikaci pacientů podle rizika jejich komplikací, včasné cvičení testování, a různé zobrazovací metody a klinické cesty poskytují lepší přesnost a účinnost bolest na hrudi hodnocení. U pacientů s nízkým rizikem komplikací nebo CVD, ve prospěch další testování a hodnocení musí být v rovnováze s náklady a nepříjemnosti, které doprovázejí testy a postupy s nízkou pravděpodobnost zlepšení výsledků a riziko falešně pozitivní výsledky.6

léčba bolesti na hrudi

časté příčiny bolesti na hrudi a jejich popisy jsou uvedeny v tabulce 1. Cílem bolest na hrudi řízení, stejně jako u všech tlumení bolesti, je najít příčinu a léčit ji přiměřeně, s správné léky na nejnižší účinnou dávku s co nejmenším počtem vedlejších účinků.1,10 obecné principy respiračních, srdečních, muskuloskeletálních, gastrointestinálních (GI) a psychických poruch se vztahují na léčbu srdeční i nekardiální bolesti na hrudi.1,7,10

Srdeční Bolest na Hrudi

Několik život ohrožující příčiny bolesti na hrudi, které vyžadují okamžitou pozornost a je třeba vyloučit jiné příčiny, než může být určena. Mezi tyto stavy patří Akutní koronární syndrom (ACS), plicní embolie (PE) a disekce aorty.1-3, 9 ACS je nejvýznamnější potenciálně fatální diagnózou bolesti na hrudi.2 Patnáct procent na 25% pacientů, kteří mají bolesti na hrudi jsou diagnostikovány s ACS, široká diagnóza, která zahrnuje podmínku, která má za následek ischemii myokardu od nestabilní angina pectoris akutní infarkt myokardu (AMI). Ischemie myokardu se obvykle vyskytuje v přítomnosti koronární aterosklerózy, ale ischemie může doprovázet jakékoliv nemoci nebo proces, který occludes koronární tepny nebo snižuje myokardiální perfuze, jako trombus nebo embolie, aortální stenóza nebo kardiomyopatie.6.

Angina pectoris, klasický projev ischemie myokardu, je obvykle popisován jako těžký tlak na hrudi nebo mačkání nebo pocit pálení a je často doprovázena potíže s dýcháním. Angina často vyzařuje do levého ramene, krku nebo paže a intenzita se zvyšuje po dobu několika minut.6 zatímco cvičení nebo psychický stres mohou vyvolat anginu pectoris, stav se nejčastěji vyskytuje bez zjevných srážecích faktorů.3,6 typická prezentace zahrnuje bolest, která je podřadná, vyvolaná námahou a uvolněná odpočinkem nebo nitroglycerinem.3,4 anginální bolest na hrudi naznačuje vysoké riziko CAD.4

atypická prezentace bolesti na hrudi snižuje pravděpodobnost, že bolest na hrudi je způsobena ischemií. American College of Cardiology a American Heart Association (ACC/AHA) pokyny seznam několika deskriptorů, které nejsou charakteristické pro ischemii myokardu: pleuritická bolest (ostré bolesti způsobené dýchací pohyby nebo kašel); bolest nebo nepohodlí se nachází především ve střední nebo spodní části břicha; bolest lokalizovaná na špičku jednoho prstu; bolest reprodukovány s pohybem nebo pohmat hrudní stěny nebo paže; konstantní bolest přetrvávající po mnoho hodin; krátká bolest trvající několik sekund; a bolest, která vyzařuje do dolních končetin.6 atypické příznaky však nemohou vyloučit přítomnost ACS a měly by být pouze jedním z důvodů při diagnostice bolesti na hrudi.6,8,11

suplementace kyslíkem je rutinní u všech pacientů s bolestí na hrudi související s ACS. Doporučuje se u všech pacientů s AMI během prvních 6 hodin po nástupu příznaků a déle, pokud jsou přítomny jiné chorobné stavy způsobující hypoxémii.9 také u pacientů s bolestí na hrudi v souladu s ACS by měl být aspirin podáván co nejdříve a pokračovat donekonečna, pokud neexistuje alergie na aspirin. Klopidogrel by měl být nahrazen v případě alergie na aspirin nebo intolerance GI.9,12

inhibitory glykoproteinu IIb / IIIa blokují agregaci krevních destiček a doporučují se u pacientů s nestabilní anginou pectoris a infarktem myokardu bez elevace ST.9,12 v současné době dostupné látky zahrnují abciximab, tirofiban a eptifibatid.8 pokyny ACC/AHA navíc doporučují antikoagulaci nefrakcionovaným heparinem (UFH) nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) přidaným k antiagregační terapii pro léčbu ACS.12 V současné době dostupné LMWHs zahrnují enoxaparin, dalteparin a tinzaparin.8 UFH by měla být upravena tak, aby byla zachována částečná doba tromboplastinu 1, 5 až 2, 0krát.9 LMWH je alternativou k UFH u pacientů mladších 75 let se stabilní funkcí ledvin; LMWH je upřednostňován před heparinem jako antikoagulant v nepřítomnosti selhání ledvin.9,12

Nitroglycerin, základní kámen antianginální léčby, poskytuje úlevu od příznaků u pacientů s pokračující srdeční bolestí na hrudi.9,11 morfin může být také použit ke kontrole bolesti u pacientů s AMI, ale měl by být podáván opatrně v nízkých dávkách.9 I, IV nebo perorální beta-blokátory by měla být věnována AMI pacientů bez kontraindikací takovou léčbu, jako je ST-elevace infarktu myokardu a mírným selháním levé komory, nebo bradykardie, hypotenze, šok, aktivní astma, nebo reaktivní-onemocnění dýchacích cest.8,9

akutní disekce aorty je nejčastější a nejsmrtelnější aortální nouzová situace a má nejvyšší úmrtnost mezi život ohrožujícími příčinami bolesti na hrudi.9 akutní disekce aorty způsobuje náhlý nástup nesnesitelné bolesti, jejíž umístění odráží místo a progresi disekce.6,9 disekce aorty se může také projevit mrtvicí, srdečním selháním, synkopou, bolestí nebo slabostí dolních končetin, bolestí zad a boků a bolestí břicha.9

disekce Aorty se obvykle vyskytuje v přítomnosti rizikových faktorů jako je hypertenze, těhotenství, aterosklerózy, nelegální užívání drog, pojivové tkáně onemocnění a podmínky, které vedou k degeneraci aortální tkáně.6,9,11 aortální disekce je léčena eliminací faktorů, které jsou příznivé pro progresi disekce, včetně zvýšeného krevního tlaku. Vhodné intervence zahrnují nitroprusidu sodného podáván IV dosažení systolického krevního tlaku mezi 100 a 120 mm hg, a to ústní nebo IV beta-blokátory, aby se zabránilo reflexní tachykardie sekundární nitroprusidu sodného. U pacientů s podezřením na disekci aorty se doporučuje okamžitá chirurgická konzultace.9

roční výskyt PE se odhaduje na 200 případů na milion lidí.10 úmrtnost u neléčených PE je 18.4%, což představuje až 200 000 úmrtí ročně v U. S. 9,11 PE často způsobuje dušnost a pleuritická bolest na hrudi, ale PE, může být bez příznaků. Větší embolie způsobují silnou a přetrvávající subernální bolest, zatímco menší embolie způsobují laterální pleuritickou bolest na hrudi.6 antikoagulační terapie UFH, LMWH nebo fondaparinux účinně snižuje mortalitu u PE.11

nekardiální bolest na hrudi

nekardiální bolest na hrudi může být mimo jiné způsobena muskuloskeletálními poruchami, abnormalitami břišních vnitřností a psychologickými stavy.6,13 ještě více než srdeční bolest na hrudi je obtížné definovat, diagnostikovat a spravovat nekardiální bolest na hrudi.1,14

Přibližně 20% až 30% pacientů s bolestí na hrudi jsou klasifikovány jako s nekardiální bolest na hrudi na základě běžné zjištění srdeční katetrizace nebo jiné diagnostické hodnocení. Každý rok, přibližně 200.000 nových případů nekardiální bolest na hrudi se vyskytují v U. S. 14 Nemocnosti mezi nekardiální bolest na hrudi pacientů je značný, a tito pacienti mají tendenci mít vysoké využití služeb zdravotní péče a empirické terapie a zprávy obecné nespokojenosti s poskytnutou péči.7,14

respirační a pleuropulmonální poruchy jsou častými příčinami nekardiální bolesti na hrudi. Pleuritida a pleurální výpotek se často vyskytují v pojivové tkáně onemocnění a bolest je často vystřídán nesteroidní protizánětlivé léky (Nsaid); kortikosteroidy může snížit zánět u pacientů, kteří zůstávají po symptomatické léčba nesteroidními antiflogistiky. Pneumonie se často projevuje bolestí na hrudi lokalizovanou v oblasti infekce. Léčba pneumonie je založena na antimikrobiální terapii vedené místními zprávami o dohledu.10

poruchy GI jsou běžným zdrojem nekardiální bolesti na hrudi. Gastroezofageální refluxní choroba (GERD), jedna z nejčastějších příčin nekardiální bolesti na hrudi, představuje bolest připomínající anginu pectoris.14 GERD může být spojeno s mačkání nebo pálení typ substernální bolest, která vyzařuje do krku, záda, nebo ramena.6,14 bolest je obecně horší po jídle a v poloze na zádech a cvičení a emoční stres mohou vyvolat bolest spojenou s GERD.11 GERD bylo hlášeno až u 60% lidí s bolestí na hrudi.13,14

bolest na hrudi spojená s GERD je zvládnutelná, nejčastěji s inhibitorem protonové pumpy. Kromě toho se doporučuje úbytek hmotnosti u pacientů s nadváhou nebo obezitou s GERD a nekardiální bolestí na hrudi. Jiné úpravy životního stylu, včetně vyhýbání se spouštěcím potravinám a zvedání hlavy postele, nemusí zcela zmírnit bolest na hrudi spojenou s GERD.14

psychologické faktory jsou významné v diagnostice a léčbě bolesti na hrudi. Přibližně 30% pacientů s nekardiální bolestí na hrudi má panické nebo úzkostné poruchy.13 u pacientů se srdeční a nekardiální bolestí na hrudi je vysoká míra úzkosti a deprese, takže bolest by neměla být okamžitě připisována psychologickým faktorům před vyloučením organických etiologií.15 Léčba psychogenní příčiny bolesti na hrudi není specifická pro bolest na hrudi a zahrnuje kognitivní behaviorální terapie a anxiolytické a antidepresivní terapie.7

muskuloskeletální stavy jsou příčinou u 25% až 35% pacientů s nekardiální bolestí na hrudi.13 bolest na hrudi reprodukovatelná palpací je pravděpodobně muskuloskeletálního původu. Jednou z běžných příčin nekardiální bolesti na hrudi je costochondritida, zánět žebra nebo chrupavky připojené k žebru. Tento stav je zmírněn analgetiky, lokálními anestetiky nebo protizánětlivými látkami. Infekční onemocnění, jako je herpes zoster, mohou také způsobit difúzní bolest na hrudi. Bolest obvykle ustoupí, jakmile je infekce adekvátně léčena antivirovými látkami.7

léčba

při široké diferenciální diagnóze není definitivní příčina vždy stanovena pro bolest na hrudi a pokračující hodnocení je často nejlepším průběhem.2 Při absenci definitivní diagnózy je vhodná systémová analgezie pro bolest na hrudi. Analgetika první linie, včetně acetaminofenu a NSAID, mohou být u většiny pacientů bezpečně používána pro mírnou bolest. Opioidy a adjuvantní analgetika mohou být přidány, pokud léčba první linie nezbavuje bolesti. Dávky analgetik by měly být upraveny individuálně na základě úrovně bolesti, anamnézy léků a alergií.7,8

Vhodné hodnocení a managementu bolesti na hrudi, ať už jeho původ je kardiální nebo nekardiální, spočívá v léčbě základní příčinu bolesti a zároveň zlepšení výsledků pacienta a minimalizace lékových interakcí a nežádoucích účinků. U pacientů v akutní péči se může bolest na hrudi objevit jako součást symptomů nebo následků, které vyžadují pozornost a farmakologickou léčbu.8

ROLE LÉKÁRNÍKA

Lékárníci jsou dobře umístěny tak, aby poskytovat komplexní správu více onemocnění státy, aby zlepšily kvalitu života, snížit bolest na hrudi opakování, a minimalizovat komplikace. Lékárníci by měli přezkoumat léky a vydat doporučení předepisujícím lékařům na základě nejlepších dostupných důkazů. Vzhledem k tomu, že tempo klinického výzkumu je rychlé, lékárníci musí být ostražití ohledně aktuálních doporučení založených na důkazech a jednat podle těchto doporučení v klinické praxi. Lékárníci také hrají důležitou roli při vzdělávání pacientů o jejich lécích a posílení změn životního stylu v rámci komplexní léčby. Lékárníci akutní péče mohou usnadnit hladký přechod na komunitní prostředí pro pacienty, kteří zůstanou na chronické léčbě stavů způsobujících bolest na hrudi. Zlepšením řízení medikační terapie a optimalizací kvality péče jsou lékárníci důležitými členy multidisciplinárního týmu zdravotní péče.8

1. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Bolest na hrudi. V: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, et al, eds. Murray a Nadelova učebnice respirační medicíny. 5.vydání. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brown JE, Hamilton GC. Bolest na hrudi. In: Marx JA, HOCKBERGER RS, Walls RM, et al, eds. Rosenova Urgentní medicína: koncepty a klinická praxe. 7.vydání. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Úskalí při hodnocení pacienta s nízkým rizikem bolesti na hrudi. Emerg Med Clin North Am.
4. Cayley we Jr. diagnostikuje příčinu bolesti na hrudi. Jsem Fam Lékař. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. bolest na hrudi: rozlišování srdečních od nekardiálních příčin. Nemocnice. 2004;40:24-27,38.
6. Cannon CP, Lee TH. Přístup k pacientovi s bolestí na hrudi. V: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwaldova srdeční choroba: učebnice kardiovaskulární medicíny. 8.vydání. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley WE Jr, Vach W. algoritmus pro diagnostiku a léčbu bolesti na hrudi v primární péči. Med Clin North Am. 2010;94:349-374.
8. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapie: Patofyziologický Přístup. 7.vydání. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Počáteční přístup k pacientovi, který má bolest na hrudi. Cardiol Clin. 2006; 24: 1-17, v.
10. Brims FJ, Davies HE, Lee YC. Respirační bolest na hrudi: diagnostika a léčba. Med Clin North Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Vysoce rizikové hlavní stížnosti I: bolest na hrudi-velká trojka. Emerg Med Clin North Am. 2009; 27: 685-712, x.
12. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. Aktualizace pokynů ACC/AHA pro léčbu pacientů s nestabilní anginou pectoris a infarktem myokardu bez elevace ST segmentu-2002: souhrnný článek: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology / American Heart Association on Practice Guidelines (Výbor pro léčbu pacientů s nestabilní anginou pectoris). Oběh.
13. Ruigómez A, Massó-González EL, Johansson S, et al. Bolest na hrudi bez prokázané ischemické choroby srdeční u pacientů primární péče: přidružené komorbidity a mortalita. Br J Gen Pract. 2009; 59: e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Nekardiální bolest na hrudi: gastroezofageální refluxní choroba. Med Clin North Am.
15. Eken C, Oktay C, Bacanli A, et al. Úzkost a depresivní poruchy u pacientů s bolestí na hrudi na pohotovostním oddělení: srovnání mezi srdečním a nekardiálním původem. J Emerg Med. 2010;39:144-150.