Celiac.com 05/04/2018 – To byla uznána za několik desetiletí, že obě děti a dospělí s celiakií mají výrazně zvýšený výskyt osteoporózy a zvýšené riziko zlomeniny, ve srovnání s věkově non-celiac zdravých jedinců. Na základě publikovaných údajů se prevalence osteoporózy u pacientů s celiakií pohybuje od 4% do 70%. Údaje z naší kliniky naznačují, že prevalence osteoporózy u dospělých s nesnášenlivostí lepku a celiakií je v blízkosti 30-40%.
charakteristika a příčiny osteoporózy
osteoporóza je onemocnění kostí charakterizované sníženou kostní minerální hustotou a zhoršenou kostní architekturou, která vede ke zvýšenému riziku zlomenin. Tři hlavní mechanismy, které rozvoj osteoporózy patří nedostatečné vrcholu kostní hmoty, nadměrné kostní resorpci a nedostatečné tvorbě nové kosti v průběhu přestavby.
V daném věku, kostní hmoty vyplývá z množství kostní získané během růstu (vrchol kostní hmoty) mínus nabyté kostní ztráty v důsledku různých důvodů, včetně věku-souvisejících procesů, malabsorpční syndromy, chronické užívání steroidů atd. Rychlost a velikost přírůstku kostní hmoty během pubertálních let se může výrazně lišit od jednoho jedince k druhému. Bylo prokázáno, že pediatrický nástup celiakie a špatná shoda s bezlepkovou dietou během dětství významně snižují špičkovou kostní hmotu.
jednou z hlavních příčin osteoporózy je změna remodelace kostí v důsledku nerovnováhy mezi tvorbou kosti a resorpcí, přičemž Převaha resorpce vede ke snížení kostní hmoty a zvýšenému riziku zlomenin. Tvorba nové kosti je usnadněna specializovanými buňkami, osteoblasty, které aktivně syntetizují kostní matrici. Kostní resorpce je zprostředkována jinými specializovanými buňkami, osteoklasty.
jedním z hlavních regulátorů remodelace kostí je systém RANK/RANKL/OPG. Při remodelaci kosti, buňky kostní dřeně a osteoblasty produkují RANKL(receptor activator for nuclear factor kB ligand), který dluhopisů s transmembránový receptor, který je z prekurzorů osteoklastů, RANK(receptor activator of nuclear factor kB), což způsobuje jejich diferenciaci a aktivaci. Osteoprotegerin (OPG) se váže na RANKL dříve, než má příležitost vázat se na RANK, a proto potlačuje jeho schopnost zvýšit resorpci kostí.
Normální kostní přestavba je na základě trvalé rekonstrukce kostry a skládá se z počáteční fáze kostní resorpci následuje fáze tvorby, z nichž oba jsou regulovány obecné (endokrinní faktory) a místní (parakrinní faktory). Hlavní endokrinní faktory patří parathormon a vitamin D, stejně jako estrogeny a, v menší míře, testosteron, hormony štítné žlázy, růstový hormon a leptin. Místní faktory zahrnují různé cytokiny (IL-1, IL-6 a TNF-a) klíčové růstové faktory, které regulují proces.
existuje několik dobře charakterizovaných rizikových faktorů, které přispívají k rozvoji osteoporózy u pacientů s celiakií. Patří mezi ně:
1. Malabsorpce vitaminu D a sekundární hyperparatyreózy
atrofie Klků v celiatiky snižuje aktivní absorpční povrch a vyvolává steatorrhea (excelu tuku ve stolici), který má chelatační efekt na vápník a vitamin D, takže jejich vstřebávání obtížné. To snižuje hladiny transportního proteinu vitaminu D (kalbindin a vápenatý protein) a zvyšuje syntézu PTH, což zase vede ke zvýšené resorpci kostí způsobující osteoporózu.
2. Malabsorpce vitaminu K
malabsorpce vitamínů rozpustných v tucích včetně vitamínu K je běžným nálezem u pacientů s celiakií. V kostech byly izolovány tři proteiny závislé na vitaminu K: osteokalcin, matrix GLA protein (MGP) a protein S.
osteokalcin je protein syntetizovaný osteoblasty. Syntéza osteokalcinu osteoblasty je regulována aktivní formou vitaminu D-1,25-dihydroxy-cholekalciferolu. Minerální vazebná kapacita osteokalcinu vyžaduje gama-karboxylaci tří zbytků kyseliny glutamové závislou na vitaminu K.
MGP byl nalezen v kostech, chrupavkách a měkkých tkáních, včetně krevních cév. Výsledky studií na zvířatech naznačují, že MGP usnadňuje normální růst a vývoj kostí.
antikoagulační protein s závislý na vitaminu K je také syntetizován osteoblasty, ale jeho role v kostním metabolismu je nejasná. Děti s dědičným nedostatkem proteinu S trpí komplikacemi souvisejícími se zvýšeným srážením krve a sníženou hustotou kostí.
údaje o roli vitaminu K v osteoporózy přišel z klinické pozorování naznačují, že chronické užívání antagonistů vitamínu K, například warfarin zvyšuje riziko zlomenin obratlů a zlomeniny žeber. V souladu s tím suplementace vitamínem K významně snižuje riziko zlomenin obratlů a kyčle.
3. Nedostatek hořčíku
nedostatek hořčíku může být dalším rizikovým faktorem osteoporózy spojené s celiakií. To může být způsobeno skutečností, že nedostatek hořčíku mění metabolismus vápníku a hormony, které regulují vápník. Několik studií na lidech naznačuje, že suplementace hořčíkem může zlepšit kostní minerální hustotu. Nízký sérový hořčík, nízký sérový vápník, odolnost vůči vitaminu D) nebo klinické příznaky (např. Screening nedostatku hořčíku by měl být rutinně zahrnut do screeningu pacientů s celiakií s osteoporózou.
4. Chronický průjem a metabolická acidóza
chronický průjem u pacientů s celiakií vede k významným ztrátám bikarbonátu a rozvoji metabolické acidózy. Kost je hlavním místem pro extracelulární pufrování zadržené kyseliny. Proto je jedním z hlavních kompenzačních mechanismů udržování stabilní sérového bikarbonátu úrovni tváří v tvář nekorigované metabolická acidóza je rozpuštění kostní nárazníky a čistý efluxu kalcia z kostí. Suplementace bikarbonátem u pacientů s metabolickou acidózou snižuje plýtvání vápníku, fosforu a hydroxyprolinu v moči podporující koncept negativních účinků acidózy na zdraví kostí.
5. Hypogonadismus
pokles produkce a aktivity estrogenu je jednou z hlavních událostí ve vývoji osteoporózy související s věkem. Je dobře známo, že nedostatek estrogenu je důležitý v patogenezi osteoporózy nejen u žen, ale také u mužů. Zvýšení kostní minerální hustoty u mladých mužů a pokles u starších mužů souvisí s cirkulujícím volným estrogenem, nikoli testosteronem. Obecně jsou pacienti s celiakií charakterizováni nízkými hladinami cirkulujících estrogenů, které přispívají k rozvoji předčasné osteoporózy.
6. Chronické užívání inhibitorů protonové pumpy
inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou jednou z nejpoužívanějších tříd léčiv. Běžně používané Ipp zahrnují takové léky, jako je Omeprazol (značka: Prilosec), Lansoprazol (značka: Prevacid), Dexlansoprazole (značka jména: Kapidex, Dexilant), a Esomeprazol (značka: Nexium), Pantoprazol (značka: Protonix) a Rabeprazol (značka: AcipHex). Chronické užívání Ipp pro gastroezofageální refluxní choroby a dalších souvisejících podmínek byla spojena s poruchou vstřebávání vápníku a hořčíku a zvýšené riziko z oblasti obratlů tak na ostatních zlomenin.
7. Chronické užívání Selektivních Inhibitorů zpětného Vychytávání Serotoninu
Selektivní Inhibitory zpětného Vychytávání Serotoninu (Ssri) jsou často používány v celiatiky pro léčbu depresivních poruch. Běžně používané Ssri zahrnují takové léky jako Citalopram (značka: Celexa), Escitalopram (značka: Lexapro), fluoxetin (značka: Prozac), fluvoxamin (značka: Luvox), paroxetin (obchodní značka: Paxil) a sertralin (obchodní značka: Zoloft). Bylo prokázáno, že SSRI zvyšují extracelulární hladiny 5-HT (5-hydroxytryptofanu), které mají škodlivé účinky na kostru. Kosterní serotonergní systém se skládá z 5-HT receptorů a 5-HT transportéru (5-HTT) v osteoblasty a osteocyty. 5-HTT je transmembránový protein cílený SSRI. 5-HT omezuje osteoblastickou aktivitu, což vede ke ztrátě kostní hmoty.
8. Autoimunitní mechanismy
autoimunitní mechanismy byly dlouho podezřelé jako rizikové faktory přispívající k rozvoji osteoporózy u pacientů s celiakií. V blízkosti deseti lety bylo prokázáno, že séra od celiakie u pacientů s osteoporózou obsahuje významně vyšší titry protilátek proti kosti ve srovnání s non-celiac osteoporotických pacientů. Imunostaining byl lokalizován v oblastech, kde došlo k aktivnímu mineralizačnímu procesu a byl podobný distribuci nativní transglutaminázy kostní tkáně. V poslední době bylo popsáno, že podmnožina pacientů s celiakií má autoprotilátky k osteoprotegerin, které blokují inhibiční účinek osteoprotegerin na signalizaci tím, že receptor aktivátor nukleárního faktoru (NF)-kappa b (RANK), a jsou spojeny s těžkou osteoporózou a vysoký kostní obrat.
9. Chronický zánět
Chronických zánětlivých onemocnění, včetně celiakie, jsou spojeny s nadprodukcí prozánětlivých cytokinů, jako jsou TNF-a, interleukin(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 a IL-17, mezi ostatními, které aktivují osteoklasty a urychlení resorpce kostí vedoucí k osteoporóze.
Závěrem lze říci, že osteoporóza spojená s celiakií není náhodným problémem. To je důsledkem onemocnění-specifické (autoprotilátky k osteoprotegerin), onemocnění-nespecifické (malabsorpce vitamínu D, K a hořčíku, hypogonadismus, chronický zánět, chronický průjem a metabolická acidóza) a jatrogenic (nadužívání Ipp a Ssri) události zrychluje resorpční procesy ve skeletu. Korekce výše uvedených rizikových faktorů u pacientů s celiakií může zvrátit vývoj osteoporózy a snížit riziko zlomenin spojených s osteoporózou.
bibliografie:
Bab I, Yirmiya R. deprese, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a osteoporóza. Curr Osteoporos Rep. 2010 Prosinec; 8 (4): 185-91. Bianchi ml. Zánětlivá onemocnění střev, celiakie a kosti. Arch Biochem Biophys. 2010 listopad 1; 503 (1): 54-65. Ito T, Jensen RT. Asociace dlouhodobě inhibitory protonové pumpy terapie zlomenin kostí a účinky na vstřebávání vápníku, vitaminu B12, železa a hořčíku. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Prosinec; 12 (6): 448-57. Katz S, Weinerman s. osteoporóza a gastrointestinální onemocnění. Gastroenterol Hepatol (Ny). 2010 srpnu; 6 (8): 506-17. Riches PL, McRorie E, Fraser WD, Determann C, van ‚ t Hof R, Ralston SH. Osteoporóza spojená s neutralizací autoprotilátek proti osteoprotegerinu. N Engl J Med. 2009 říjen 8; 361 (15): 1459-65. Stazi AV, Trecca A, Trinti B. osteoporóza u celiakie a u endokrinních a reprodukčních poruch. Svět J Gastroenterol. 2008 Jan 28; 14 (4): 498-505. Sugai E, Cherñavsky, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni S, Mazure R, Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Kostní specifické protilátky v séru od pacientů s celiakií: charakterizace a důsledky při osteoporóze. J. 2002 listopad; 22 (6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Prevalence metabolického onemocnění kostí u dětí s celiakií je nezávislá na symptomech při diagnóze. J Dětský Gastroenterol Nutr. 2009 Listopad; 49 (5): 589-93. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, Smecuol E, Mauriño E, Bai JC. Riziko zlomenin u pacientů s celiakií: průřezová případová kontrolní studie. Jsem J Gastroenterol. 2000 Jan; 95 (1): 183-9.