Abstrakt

Úvod

Hamman je znamení je méně známé klinické příznaky, protože to je velmi vzácné, a pouze přechodně přítomen. Hamman1 popsal tento jev ve spojení s pneumomediastinem v roce 1937. Klinické případy již zmiňují toto perikardiální klepání v roce 1918 u střelných ran levé hrudníku2, 3 a v roce 1928 v případech spontánního levostranného pneumotoraxu.4 Navzdory jeho hodnota v diferenciální diagnóza levostranný pneumotorax, pneumomediastinum, a valvulární patologie, jako je prolaps mitrální chlopně, zvuk sám o sobě má jen zřídka byly zaznamenány.5,6 tato kazuistika může zpřístupnit tento zvuk lékařům, kteří se starají o pacienty se slyšitelnými kliknutími v souvislosti s dušností a / nebo hrudní bolestí.

časová Osa

prezentace

19-rok-starý muž bez minulosti anamnéza byla postoupena do nemocnice s bolestí na hrudi a zvláštní prekordiální kliknutím. Byl nekuřák a nikdy nebral žádné nelegální drogy. Tři týdny předtím zažil akutní prekordiální ostrou bolest. V tu chvíli trpěl gastroenteritidou. Zatímco gastrointestinální příznaky úplně zmizely, bolest na hrudi přetrvávala v mírné amplitudě. Bolest se zvýšila při inspiraci. Toto bylo zpočátku podezření na perikarditidu sekundární k virové gastroenteritidě. Navzdory nesteroidní protizánětlivé lékové terapii příznaky přetrvávaly, a proto se prezentoval na našem pohotovostním oddělení. Dalším důvodem jeho doporučení bylo přechodné „kliknutí“, které bylo slyšet na levém okraji hrudní kosti během auskultace. Pacient si všiml, že zvuk klepání, praskání byl sporadicky přítomen po dobu 3 týdnů a občas mohl být velmi hlasitý. Při takové příležitosti se mu podařilo zaznamenat zvuk digitálně pomocí smartphonu, protože byl slyšet i bez použití stetoskopu(doplňkový materiál online, Audio S1). Pacient neměl žádné další příznaky, zejména žádnou dušnost.

fyzikální vyšetření odhalilo vhodného mladíka s indexem tělesné hmotnosti 18,3 kg / m2. Jeho životně důležité parametry byly uklidňující: normální krevní tlak, horečka chyběla, saturace kyslíkem byla 99%. Na pohotovostním oddělení (ED) byla potvrzena normální auskultace plic a srdce, s výjimkou sporadického cvakání na levém okraji hrudní kosti. Arteriální krevní plyn, kompletní krevní obraz a biochemie výsledky byly normální, včetně hemoglobinu (Hb), leukocytů, C-reaktivní protein, D-dimer úrovni, a troponiny, kromě plicní embolie a akutní infarkt myokardu. Při ED byl rentgenový snímek hrudníku hlášen jako normální. Elektrokardiografie ukázala sinusový rytmus 78 b. p.m., QRS 88 ms, QRS, osa 88°, bez poruchy repolarizace, významných R a S-vln, s největší pravděpodobností souvisí s slim ústavy muž, v absenci znamení pro onemocnění pojivové tkáně (Obrázek 1).

byla původně podezření na virovou perikarditidu nebo patologii srdeční chlopně a pacient byl hospitalizován. Léčba kyselinou acetylsalicylovou v dávce 1 g třikrát denně byla zahájena, ale bolest zcela nezbavila. Po pečlivé opětovné kontrole rentgenového snímku hrudníku následující den byl nalezen malý apikální levostranný pneumotorax (Obrázek 2). Echokardiografické analýza byla úplně normální, bez důkazů o perikardiální choroby nebo perikardiální výpotek, valvulární patologie, nebo hypertrofie levé komory. Hrudníku, počítačová tomografie (CT) potvrdil levostranný pneumotorax alespoň 1 cm na vrcholu, 1.2 cm na laterální straně, a 4 cm na plicní základnu. Přilehlý k mediastinu byl pneumotorax 1 cm. Nebyl zjištěn žádný pneumomediastinum (obrázek 3).

byl vložen malý apikální odtok hrudníku. Byl odstraněn o 4 dny později a pacient mohl být propuštěn v dobrém stavu bez dalších kliknutí. Následná kontrola byla bezproblémová. CT hrudníku 1 o rok později bylo hlášeno normální.

Diskuse

Primární spontánní pneumotorax má výskyt 18-28/100 000 případů u mužů a 1.2–6/100 000 u žen.7 typické příznaky, i když někdy malé nebo dokonce chybějící, zahrnují dušnost a bolest na hrudi. Někteří pacienti mají kardiorespirační tíseň, tachypnoe, tachykardii a hypotenzi, což naznačuje hrozící tenzní pneumotorax. Při fyzickém vyšetření jsou klasickými nálezy snížená expanze plic, hyper-rezonance, a snížené zvuky dechu na straně pneumotoraxu, ale tato zjištění mohou být jemná.7

V <1% pneumotoraxů je slyšet slyšitelné cvaknutí.8 Tento prekordiální pulzně synchronní zvuk se nazývá Hammanovo znamení. I když je vzácný, je to klíčový rys pro diagnostiku, protože je patognomonický pro pneumomediastinum nebo pro levostranný pneumotorax.9

Hamman je znamení by neměla být zaměňována s Hamman je syndrom, který je kombinací spontánní pneumomediastinum a podkožní emfyzém v podmínkách zvýšené nitrohrudní tlak nebo Valsalvův manévr (např. dlouhodobé práce, astma, těžké zvracení).10 zřídka jsou obě podmínky, Hammanovo znamení a syndrom, koexistující.

původ zvuku byl zkoumán téměř století. Během první světové války bylo známo, že vojáci s levostrannými ranami na hrudi mohou vydávat přerušované slyšitelné zvuky.2,3 v roce 1928 Lister4 poprvé představil případ, který popsal perikardiální klepání jako známku spontánního pneumotoraxu. V roce 1937, Hamman1 zkoumali několik pacientů s prekordiální kliknutí a nalézt znaky charakteristické pro přítomnost vzduchu v mediastinu. Ačkoli označení bylo spojeno s jeho jménem, v roce 1939 Scadding a Wood11 popsal řadu pacientů se spontánním pneumotoraxem, kteří také vykazovali prekordiální systolické kliknutí. Hamman připustil, že někteří z jeho pacientů měli pneumotorax, ale myslel si, že je to sekundární k úniku vzduchu z mediastina do pleurálního prostoru. V šedesátých letech byly slyšitelné kliknutí zkoumány pomocí fonokardiogramu Roelandtem et al.12 V roce 1969 dospěli k závěru, že u spontánního pneumotoraxu lze tyto extra srdeční zvuky slyšet jako kliknutí během systoly i během diastoly, i když byly výraznější během systoly. U některých pacientů může zvuk dokonce napodobovat srdeční šelest.

patofyziologie Hammanova znamení zůstává nejasná. To bylo navrhl, že malé kapsy vzduchu v mediastinu (v případě pneumomediastinum), nebo blízko hranic z levé komory, v případě levostranné pneumothoraxes, jsou komprimované, tlačil, a se stěhoval během systolické kontrakce. Hrudní stěna funguje jako zesilovač a vyvolává rytmický zvuk. To by mohlo vysvětlit, proč Hammanovo znamení zmizí, když se pneumotorax vyřeší, ale také se zmenší, když se pneumotorax rozšíří.13

V posledních letech jen několik kazuistik popisovalo Hammanovo znamení, protože je vzácné a děje se jen přechodně.9,14–16 V roce 2018, kazuistika pacienta s pneumomediastinum zahrnuty záznam Hamman je znamení slyšel poslechem se stetoskopem.5 v roce 2019 byl na pohotovostním oddělení zaznamenán další případ Hammanova znamení, sekundární k levostrannému pneumotoraxu. Zdálo se, že slyšitelná kliknutí nejsou ve vztahu k srdečním tepům.6 Podle našeho nejlepšího vědomí je to poprvé, kdy pacient sám digitálně zaznamenal hlasité a slyšitelné kliknutí. Tato kliknutí se podobají srdeční tep a může být přispěl k jeho pneumotoraxu, přiléhající k levé komoře. Samozřejmě, u pacientů, kteří mají klikací mediastinální zvuky, by měla být do diferenciální diagnostiky zahrnuta chlopňová patologie, jako je prolaps mitrální chlopně. Pochopení tohoto jevu je však důležité, protože je klíčovým znakem včasné diagnostiky a zabrání zbytečným diagnostickým testům.9,13

závěr

oznamujeme případ 19letého muže, který utrpěl spontánní levostranný pneumotorax. Tento stav vyústil v pacientovi sluchu slyšitelné kliknutí týdny, klinické příznaky známé jako Hamman je znamení. Vzhledem k tomu, že je vzácný a není neustále přítomen, je pozoruhodné, že pacient byl schopen zaznamenat zvuky kliknutí pomocí smartphonu. Lékaři ne vždy spojují zvuky mediastinálního kliknutí s levostranným pneumotoraxem. Proto tento případ zdůrazňuje důležitost rozpoznání tohoto stavu v diferenciální diagnostice.

hlavní autor biografie

Dr. Nadeem Jimidar narozen v Belgii, promoval jako lékař v roce 2018 s velkým vyznamenáním na univerzitě v Antverpách. Během med school, byl aktivním členem‘ European Medical Students ‚Association Antverpy‘. Kvůli velkému zájmu o kardiologii, následně zahájil pobyt v kardiologii v Sint Dimpnaziekenhuis Geel, Belgie.

Doplňkový materiál

Doplňkový materiál je k dispozici v European Heart Journal – kazuistiky online.

sady snímků: plně upravená sada snímků podrobně popisující tento případ a vhodná pro místní prezentaci je k dispozici online jako doplňující údaje.

souhlas: autor / autoři potvrzují, že písemný souhlas s předložením a zveřejněním této kazuistiky včetně obrázků a souvisejícího textu byl získán od pacienta v souladu s pokyny COPE.

střet zájmů: žádný nebyl deklarován.