Pět pacientů s dolní končetiny lymfedém léčí podkožní excize a split-tloušťka štěpu resurfacing (z opačné končetiny) byly dodrženy. Tři z těchto pacientů podstoupili amputaci nohy kvůli exofytickým změnám v roubované kůži, chronické celulitidě a rozpadu kůže. Resurfacing štěpem s dělenou tloušťkou způsobuje deformitu, která je výrazně horší než původní lymfedém. V Karlově řádu (podkožní a hluboké fasciální excize následuje full-tloušťka štěpy), hluboké svalové fascie by měl být vyříznut s podkožní tkáně a končetina znovu vynořila s více odolný full-tloušťka štěpy odebrané z excidované tkáně. Je však třeba zvážit rizika selhání štěpu. Za posledních 9 let bylo 25 pacientů s lymfedémem úspěšně zvládnuto postupnou subkutánní excizí pod chlopněmi. Tento postup bezpečně zajišťuje konzistentní zmenšení velikosti, zlepšení funkce a velmi uspokojivé estetické výsledky. Podle názoru autora je proto Karlův postup preferován pro léčbu lymfedému končetiny.