klinická otázka

poskytuje kombinace aspirinu a klopidogrelu u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod větší ochranu před kardiovaskulárními příhodami než samotný aspirin?

Spodní Řádek

u pacientů s vysokým rizikem pro kardiovaskulární příhody, kombinace aspirin a klopidogrel významně snížit sazby IM, cmp nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Při kombinované terapii došlo ke zvýšenému krvácení.

hlavní body

Aspirin zabraňuje některým, ale rozhodně ne všem, kardiovaskulárním (CV) příhodám u vysoce rizikových pacientů. CAPRIE a další studie prokázaly, že inhibitor receptoru P2Y12 klopidogrel dále snižuje četnost kardiovaskulárních příhod. Kombinovaná terapie s aspirinem a klopidogrelem byla úspěšně použita v ACS v CURE, CREDO, CLARITY-TIMI a COMMIT. Nebylo známo, zda by se přínosy duální antiagregační terapie rozšířily na nastavení bez ACS.

přípravek Clopidogrel pro Vysoké Riziko Aterotrombotických a Ischemické Stabilizace, Řízení, a Vyhýbání se daňovým povinnostem (CHARISMA) studie bylo zařazeno 15,603 pacientů se stabilní CAD nebo jinak s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod. Pacienti byli randomizováni buď do kombinace aspirin plus klopidogrel nebo do monoterapie aspirinem a prospektivně sledováni pro kardiovaskulární příhody včetně im, cévní mozkové příhody nebo úmrtí v důsledku kardiovaskulární příčiny. S mediánem sledování 2,3 roku, sazby z kompozitního výsledek MI, mrtvice, nebo CV úmrtí byly pozorovány u podobných sazby mezi skupinami (6.8% versus 7.3%). Ve skupině s kombinovanou terapií došlo ke zvýšenému krvácení.

Post hoc analýzy podskupin prokázaly, že u symptomatických pacientů byly kardiovaskulární příhody při kombinované terapii méně časté. Kombinovaná terapie byla také spojena s méně nefatálními mrtvicemi ve srovnání s monoterapií aspirinem (2, 4% vs. 1, 9%). Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledcích mezi pacienty, kteří dříve dostávali antiagregační léčbu, a těmi, kteří tak neučinili.

v praxi by měla být nízká denní dávka aspirinu zvážena u všech dospělých nad 50 let s rizikovými faktory pro kardiovaskulární příhody. Pacienti, kteří prodělali kardiovaskulární příhodu při monoterapii aspirinem nebo pacienti s alergií na aspirin, mohou mít prospěch z monoterapie klopidogrelem. CHARISMA a další studie však pomohly zavést duální antiagregační inhibici u několika pacientů kromě pacientů po operaci srdečního bypassu nebo umístění koronárního stentu. Podstudie pacientů s CHARISMA pomohla podpořit hypotézu, že duální antiagregační terapie po TIA / cévní mozkové příhodě může být lepší než monoterapie.

Pokyny

ACCF/AHA CV primární prevence (2009, upraveno)

• Aspirin 75-162 mg/den se doporučuje pro všechny pacienty s ischemickou chorobou srdeční pokud není kontraindikována (Třída 1, úroveň A)
• Clopidogrel 75 mg jednou denně se doporučuje pro pacienty, pokud jsou na laktózu nebo alergií na aspirin (Třída I, Úroveň B)

AHA kardiovaskulárních onemocnění a mrtvice primární prevence (2014, upraveno)

• Pro pacienty s noncardioembolic ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA, užívání antiagregancií, spíše než perorální antikoagulační terapie (Třída I, Úroveň A).
• Aspirin (50-325 mg/den) v monoterapii (Třída I, Úroveň Důkazů A) nebo kombinace 25 mg aspirinu a rozšířené-vydání dipyridamol 200 mg dvakrát denně (Třída I, Úroveň B) je indikován jako počáteční léčba po TIA nebo ischemické cévní mozkové příhody pro sekundární prevenci. monoterapie klopidogrelem (75 mg) je rozumnou volbou pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody namísto aspirinu nebo kombinace aspirin / dipyridamol (Třída IIa; úroveň B). Toto doporučení platí také pro pacienty, kteří jsou alergičtí na aspirin.
• kombinace aspirin a klopidogrel by mohl být považován za zahájení do 24 hodin na drobné ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA a pro pokračování na 90 dní (Třída IIb; Úroveň B). (Nová doporučení v roce 2014 Aktualizace v reakci na MOŽNOST hodnocení výsledků)
• kombinace aspirin a klopidogrel, když zahájila dny až roky po malé cévní mozkové příhody nebo TIA a pokračoval na 2 až 3 roky, zvyšuje riziko krvácení relativní obou látek samostatně a není doporučena pro rutinní dlouhodobá sekundární prevence po ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA (Třída III, Úroveň A).

USPSTF Aspirin pro prevenci CVD (2009, upraveno)

• Důrazně doporučuje, aby se aspirin použití u mužů 45-79 let, pokud snížení rizika infarktu myokardu převáží riziko gastrointestinálního krvácení. (Stupeň A)
• Důrazně doporučuje, aby se aspirin použití u žen 55-79 let, pokud snížení rizika infarktu myokardu MI převáží riziko gastrointestinálního krvácení GI škodu. (Stupeň A)

ACCP CVD primární a sekundární prevence (2012, upraveno)

• Pro primární prevenci ischemické choroby srdeční, nízké dávky aspirinu (75-100 mg/den se doporučuje během terapie u pacientů ≥50 bez příznaků kardiovaskulárního onemocnění. (Grade 2B)

Design

• Prospektivní, multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii
• N=15,603 pacientů buď s klinicky evidentní kardiovaskulárním onemocněním nebo s více rizikovými faktory
  • Clopidogrel a aspirin (n=7,802)
  • Placebo a aspirin (n=7,801)
• Střední sledovat: 28 měsíců
• Analýza: Záměr léčit

Populace

Zařazení Kritéria:

• Věk ≥ 45 let věku, plus jedna z následujících podmínek:
  • Více aterotrombotických rizikové faktory
  • dokumentovaným onemocnění
  • Zdokumentovány cerebrovaskulární onemocnění
  • Dokumentované symptomatické periferní arteriální onemocnění

Kritéria Vyloučení

• Užívání perorální antitrombotické léky nebo Nsaid dlouhodobě
• založil indikace klopidogrel terapie (jako poslední ACS)
• Byly naplánovány podstoupit revaskularizaci, nemohli zapsat až po zákroku.

výchozí charakteristiky

srovnání je aspirin/klopidogrel vs. aspirin sám.

• průměrný věk: 64 vs. 64 let
• Žena: 29.7% vs. 29.8%
• Zařazení podskupina
  • Zdokumentovány cévní onemocnění: 77.7% vs. 78.1%
  • Více rizikových faktorů: 21.3% vs. 20.8%
  • žádná skupina: 1.0% vs. o 1,1%
• Základní užívání drog:
  • Diuretikum: 48.2% vs. 47.1%
  • Dusičnanů: 23.2% vs. 24.1%
  • Beta-blokátory: 55% vs. 55,7 procenta
  • ACE inhibitor: 64% vs. 64.6%
  • ARB: 25.5% oproti 25,9% v
  • Statinů: 76.8% vs. 76,9% v
  • Antidiabetické léky: 41.8% vs. 41.5%

Intervencí

• Všichni pacienti dostávali aspirin 75-162 mg / den
• Randomizováni buď klopidogrelem 75 mg denně nebo placebo
• Všichni pacienti rovněž dostávali standardní terapii podle potřeby (např, statiny a beta-blokátory)
• navazující na 1, 3, a 6 měsících a pak každých 6 měsíců, dokud proces neskončí.

výsledky

srovnání je intenzivní terapie vs. standardní terapie.

Primary Outcomes

Primary efficacy end point (first occurrence of myocardial infarction, stroke or death from cardiovascular causes) 6.8% vs. 7.3% (RR 0.93; 95% CI 0.83-1.05; P=0.22) Myocardial Infarction 1.9% vs. 2.0% (RR 0.94; 95% CI 0.75-1.18; P=0.059) Stroke 1.9% vs. 2.4% (RR 0.79; 95% CI 0.64-0.98; P=0.03) NNT= 200 Death from cardiovascular causes 3.1% vs. 2.9% (RR 1.04; 95% CI (0.87-1.25; P=0.68) Severe bleeding (GUSTO definition) 1.7% vs. 1.3% (RR 1.25; 95% CI 0.97 -1.61; P=0.09) Moderate bleeding 2.1% vs. 1.3% (RR 1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001) NNH= 125

Sekundární Výsledky

Sekundární účinnosti koncového bodu (první výskyt infarktu myokardu, cévní mozková příhoda, smrt z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, přechodné ischemické ataky, nebo revaskularizace postup) 16.7% vs. 17,9% v (RR 0.92; 95% CI, 0.86-0.995; P=0.04)

Analýza Podskupin

Klinicky evidentní aterotrombózou 6.9% vs. o 7,9% (RR 0.88; 95%, 0.77-0.998; P=0.046)

Kritika

analýza podskupin podporu prospěch duální antiagregační léčba u symptomatických pacientů nebylo předem plánované. Tyto výsledky by měly být považovány za generování hypotéz vzhledem k jejich implicitním předsudkům.

finanční Prostředky

• Sanofi-Aventis a Bristol-Myers Squibb

Další Čtení

1. Pfeffer M, et al. „Charisma podskupin a podskupin CHARISMA.“NEJM 2006; 355: 1744-1746.
2. 2.0 2.1 korespondence: klopidogrel pro prevenci aterotrombotických příhod. N Engl J Med 2006; 355: 418-421.
3. Hankey G, et al. „Účinek klopidogrelu plus ASA vs. ASA brzy po TIA a ischemické cévní mozkové příhodě: podstudie studie CHARISMA.“Int J Stroke 2011; 6 (1): 3-9.
4. Redberg RF, et al. „ACCF / AHA 2009 výkonnostní opatření pro primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění u dospělých.“Journal of American College of Cardiology. 2009;54(14):1364-1405.
5. Kernan WN et al. Pokyny pro prevenci mrtvice u pacientů s cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky: příručka pro zdravotnické pracovníky z American Heart Association/American Stroke Association. Mrtvice 2014. 45:2160-236.
6. Národní zúčtovací středisko. „Shrnutí směrnice: Aspirin pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění: u. s. Doporučení pracovní skupiny preventivních služeb.“Guideline.gov. Zveřejněno 2009-06-30. Přístupné 2014-09-09.
7. Vandvik PO, et al. „Primární a sekundární prevence kardiovaskulárních chorob: antitrombotická terapie a prevence trombózy, 9. ed: American College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Practice Guidelines.“ Hruď. 2012; 141 (2 sup): e637S-e668S.