Tato recenze je zaměřena na typické nálezy Charcot noha na x-ray a mri, protože tyto dva způsoby hrát nejdůležitější roli pro sledování nemocí, klasifikace a léčba .
klasifikace
Charcotova noha může být klasifikována pomocí různých systémů podle anatomických orientačních bodů a klinických příznaků. Nejběžnější jsou klasifikace Sanders a Frykberg, klasifikace Brodsky a klasifikace Eichenholtz . Tento přehled podrobně pokrývá klasifikaci Sanders a Frykberg, protože ji lze použít bez dalších klinických informací.
Sanders a Frykberg klasifikace
Sanders a Frykberg identifikoval pět zón onemocnění distribuce podle jejich anatomické poloze, jak je ukázáno v Obr. 6. Nejčastěji se jedná o zónu II v přibližně 45% a zónu III v přibližně 35% případů, obr. 7 a obr. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Poznámka: zapojení tarzometatarzálních kloubů (bílé šipky) s laterální subluxací metatarzu kosti v Lisfranc společné
Boční rentgenový snímek levé nohy u pacientů s Charcot noha zahrnující oblast III podle Sanderse a Frykberg klasifikace (tarsální klouby). Bílá šipka ukazuje na typickou nižší luxaci hlavy talaru; červená šipka ukazuje na kvádr, obvykle stává nejvíce nižší kosti nohou
Roli konvenční rentgenový snímek
Konvenční rentgenové snímky z Charcot noha jsou tradičně standardní zobrazovací techniky ke stanovení diagnózy, k fázi, a pro sledování onemocnění. Hlavní hodnotou prostých rentgenových snímků je posoudit polohu kostí k sobě obecně a zejména pod zatížením (obr. 9) .
Hmotnost-ložiska rentgenový snímek v dp projekce (základní, b 5 měsíců později). Upozornění rozvoj zlomeniny a subchondrální cysty, erozí, distenzi kloubu a luxace z Lisfranc společné (bílé šipky)
Typické měření na rentgenových snímcích pomoci určit závažnost deformace v Charcot noha (zejména v navazující studium), Obr. 10:
-
Mearyho úhel: úhel mezi linií pocházejících ze středu těla z hlezenní kosti, přetínající talar krku a hlavy, a čára přes podélnou osou 1. metatarzu; normální hodnota by měla být kolem 0°.
-
Kvádr výška: kolmá vzdálenost od plantární aspekt kvádr linií z povrchu plosky patní kosti na plantární aspekt 5. metatarzu hlavu. Průměrná normální hodnota je asi 1,2 cm nad touto čarou.
-
Calcaneal pitch: úhel mezi linií táhnoucí se od plantární aspekt patní kosti na plantární povrch 5. metatarzu hlavy a linií táhnoucí se od většiny plantární část patní kosti se nejvíce plantární část přední části patní kosti . Normální hodnota leží mezi 20 a 30°.
-
Hindfoot-přední úhel: Dorsoplantar (dp) rentgenových snímcích může spolehlivě ukázat (sub-)luxace v Lisfranc je společné, zejména na mediální aspekt kloubu (Obr. 11). Dorsoplantární rentgenové snímky v následných studiích obvykle ukazují nárůst únosu přední nohy vzhledem k zadní noze v průběhu času, tzv. 11). Šikmé konvenční rentgenové snímky jsou lepší než dp-rentgenové snímky ve vizualizaci boční aspekt Lisfranc je společné (3. až 5. tarzometatarzálního kloubu).
Boční hmotnost-ložiska rentgenové snímky znázorňující typický průběh Charcot noha onemocnění v průběhu času (základní, b 10 měsíců později). Poznámka: kontinuální nárůst o Meary úhel (černá úhel), snížení kvádr výšky, která se stává negativní (žluté vzdálenost) a snížení patní hřiště (bílá úhel)
Snímek v dp projekce zobrazující změny v nohou morfologie v typické Charcot noha pacienta v průběhu času (základní, b 10 měsíců později). Poznámka: zvýšení v přední části únosu vzhledem k hindfoot: hindfoot-přední úhel (žlutá křivka) je úhel mezi podélnou osou 2. metatarzu kosti (žlutá čára) a půlení (černá tečkovaná čára) z jiného úhlu (bílá křivka), která je tvořena následující dva řádky: středové přes talar krku a hlavy a čáry rovnoběžně s boční kortexu patní kosti (bílé šipky)
Úloha magnetické rezonance
MRI může být velmi užitečné pro časnou diagnózu Charcot noha. MRI také umožňuje určit průběh procesu hojení a úspěšnost léčby mimo zátěž(monitorování: aktivní nebo neaktivní onemocnění). Další velmi významnou úlohou MRI je její schopnost dále hodnotit komplikace Charcotovy nohy, zejména infekce měkkých tkání a osteomyelitidu (obr. 12) . U pacientů s kontraindikací MR vyšetření lze provést zobrazování nukleární medicíny (viz bod níže: „CT a nukleární medicína“).
Použití MRI u diabetiků s neuropatií v nastavení Charcot noha. Tři hlavní MRI-výhody: potvrzení diagnózy v raném Charcot, sledování aktivity onemocnění a zobrazovacích komplikací (infekce/osteomyelitidy)
MR-protokol
Pro Charcot noha, je nezbytné použít velké zorné pole (FoV) vzhledem k tomu, nemoc může mít vliv na celou nohu. Pro hodnocení edému v kostní dřeni a měkkých tkáních je nutné použít sekvenci citlivou na tekutinu (např. Klasická sekvence T1 TSE (turbo spin-echo) je nenahraditelná pro prokázání anatomie a tukového signálu kostní dřeně. T2 vážené sekvence mohou prokázat přítomnost subchondrálních cyst a pomoci identifikovat sbírky tekutin a sinusové trakty . Axiální obrazy jsou užitečné pro posouzení onemocnění kloubů Lisfranc. Návrh protokolu MRI pro hodnocení Charcotovy nohy je demonstrován na obr. 13. Nefrotoxické účinky gadolinia jsou stále diskutovány a téměř všichni pacienti s Charcotovou nohou jsou ohroženi rozvojem selhání ledvin (v důsledku diabetu). Aplikace kontrastních látek by proto měla být omezena na pacienty s podezřením na infekce(kolekce abscesů a osteomyelitida).
Navrhované MRI-protokol pro hodnocení Charcot noha se čtyřmi sekvence: sagitální MÍCHEJTE, 3 mm, celé chodidlo (a), sagitální T1, 3 mm, celá noha (b); příčné T1, 3 mm, hindfoot včetně Lisfranc klouby (c); koronální T2, 3 mm, hindfoot včetně Lisfranc klouby (d). Další aplikace kontrastních látek je volitelná u pacientů s podezřením na infekci / osteomyelitidu: sagitální T1 fs 3 mm po kontrastu a axiální T1 fs 3 mm po kontrastu. Poznámka: Samozřejmě, že protokol by měl být rozšířen a upraven v případech, non-Charcot-související komplikace, které vyžadují lepší prostorové rozlišení: např. další sekvence s menší zorné pole, když infekce v distální prsty v diabetické nohy je podezření,
MRI pro Charcot noha diagnóza
Charcot noha nemůže být diagnostikována na základě zobrazovací sám a měl by být vždy interpretovány v kontextu s klinickými parametry (tzv. polyneuropatie, červené nohy, a tak dále) . Existují však některé typické Mr zobrazovací rysy pro rané-a pozdní-stadium Charcotovy nohy.
MRI pro diagnostiku rané fázi Charcot noha
MRI je nejlepší zobrazovací metodou k potvrzení diagnózy při podezření brzy aktivní Charcot nemoc . To může být zásadní, protože konvenční rentgenové snímky se mohou objevit normálně během velmi raného stadia Charcotovy choroby (eichenholtzův stupeň 0, obr. 14). Časnými příznaky Charcotovy nohy v MRI jsou edém kostní dřeně a edém měkkých tkání ,výpotek kloubů a nakonec mikrofraktury (subchondrální). Během rané fáze Charcotovy nohy nejsou pozorovány žádné kortikální zlomeniny a žádná hrubá deformita .
zobrazení časně aktivní Charcotovy nohy. boční rentgenový snímek nesoucí váhu, který nevykazuje žádné abnormality. b Sagitální HÝBAT-Pořadí v MRI ukazuje klasický otok kostní dřeň v midfoot (černé hvězdičky) a měkké tkáně a svalů, otoky (bílé šipky) v midfoot
MR střední – k pozdní fázi Charcot noha (fragmentace konsolidace)
destrukce Kloubu, kortikální zlomeniny a vykloubení kloubu jsou přítomny (Obr. 15 a 16). Může být přítomen edém kostní dřeně (velmi častý ve středním stádiu Charcotovy nohy) nebo nepřítomný, v závislosti na aktivitě onemocnění. Zejména zapojení Lisfrancova kloubu vede k typicky nadřazené a laterální dislokaci metatarzálních kostí, což vede k úplnému zhroucení podélného oblouku . Hlava talusu je obvykle nakloněna směrem k chodidlu chodidla (obr. 17a) se navikulární kost obvykle dislokuje do střední a nadřazené polohy, často se zlomeninami a fragmentací. Prominentní dobře marginované subchondrální cysty jsou typickým rysem chronické Charcotovy nohy (obr. 17b). Může dojít k proliferaci kostí a skleróze, troskám a intraartikulárním tělům (obr. 17c) . Sbírky tekutin obklopující zničené klouby mohou být obrovské (obr. 18).
Aktivní Charcot noha (stupeň fragmentace). v Sagitální ROZRUCH: poznámka: superior vymknutí zánártních kůstek na úrovni Lisfranc společné (bílá šipka hlavy); masivní otok kostní dřeň (černé hvězdičky), v metatarzu kosti, navikulární kosti a klínové kosti; a masivní měkké tkáně otok (bílé tenké šipky). B sagitální T1: ukazuje stupeň kostní destrukce a fragmentace v midfoot s obrovský pokles signálu (šipky) v tukové kostní dřeně, podobný signál kapky v osteomyelitida (bílé šipky)
Aktivní střední fáze onemocnění (fragmentace) Charcot noha prokazující hrubé kortikální zlomeniny druhého až pátého metatarzu kosti (bílé šipky) (koronální MÍCHÁ obraz z přední části, b odpovídající šikmé rentgenový snímek)
Tři sagitální obrazy různých pacientů vykazuje klasické rysy pozdní fáze Charcot noha. a (sagitální míchání) nižší dislokace hlavy talaru (bílá šipka), výpotek v tibiotalarovém kloubu (hlava bílé šipky). b (sagitální míchání) prominentní subchondrální cysty v kloubu Lisfranc (bílé šipky). c (Sagitální T1) kostní proliferace a nečistoty v midfoot (bílé šipky) a fragmentace navikulární kosti
45-letý pacient s Charcot noha a náhlé zkrácení nohu kvůli kolapsu v Sanders/Frykberg zóny IV (a). Všimněte si obrovského množství tekutiny (Černá hvězdička) a úlomků v postižené zóně zadní nohy (bílé šipky) na sagitálním STIR-image (b). Odpovídající koronální ct řez ve stojaté poloze (d) ukazuje mediální dislokaci zadní nohy (červená šipka) pod zatížením (d) ve srovnání s CT bez hmotnosti (c). Bílá hvězdička označuje patní kosti
Sledování aktivity onemocnění s MR
MRI je nejlepší zobrazovací metodou ke sledování aktivity onemocnění. Dokud je na MRI pozorováno významné množství edému kostní dřeně, musí pokračovat následná léčba mimo zátěž s odnímatelnými celkovými kontaktními odlitky . Po významném snížení nebo úplném vymizení edému kostní dřeně může být odlitek odstraněn a přizpůsobena ortopedická bota (obr. 19).
Před off-loading terapie (sagitální MÍCHEJTE, b sagitální T1): aktivní fázi onemocnění Charcot s významným množstvím otok kostní dřeň (bílá šipka hlavy) a měkké tkáně otok (bílé šipky) (a). Také si všimněte, subluxace v Chopard je společné s klesající sklon talar hlavy (b) 7 měsíců po následné off-loading terapie s celkovou kontakt obsazení: poznámka: téměř úplné vymizení otok kostní dřeň (bílá šipka hlavy) a měkké tkáně otok v sagitální STIR sekvence,
MR-zobrazovací komplikací: infekce/osteomyelitis
V Charcot noha, kost krychlová kost obvykle stává většinou nižší než kosti v noze (Obr. 20). V důsledku výsledných změn tvaru pedálu je noha náchylná k rozsáhlé tvorbě kalusu,puchýřům a ulceracím, zejména plantární k kvádrové kosti (obr. 20c). To může vést k infekcím měkkých tkání a osteomyelitidě (obr. 20a, b) .
Pacienta s ulcerací (a) na chodidle přímo pod loketní kosti jako typické komplikace rocker-bottom deformity nohy. MRI s sagitální STIR sekvence (b) ukazuje, souvislé šíření infekce z kůže, které tvoří sinus traktu (červená šipka) loketní kost (hvězdička) a edém kostní dřeně v důsledku aktivní Charcot nemoc (šipka hlavy). Sagitální T1-vážené sekvence ukazuje, ohnisková nahrazení tukové kostní dřeně signálu v kvádru kost (c), což představuje osteomyelitida
MRI má vysokou diagnostickou přesnost v diagnostice osteomyelitidy nohy, s vysokou citlivostí (77-100%) a vysoká specifičnost (80-100%) . MRI má velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu (98%): pokud na MRI nejsou žádné známky osteomyelitidy, lze osteomyelitidu prakticky vyloučit .
rozlišování aktivní Charcotovy nohy od akutní osteomyelitidy však zůstává náročné . Obě entity mají podobné obrazové vlastnosti, jako je edém kostní dřeně, edém měkkých tkání, kloubní výpotky, sbírky tekutin a zvýšení kontrastu v kostní dřeni a měkkých tkáních. Dokonce i stupeň poklesu signálu v sekvencích T1 může být v obou podmínkách docela podobný (obr. 15 a 20). Existují však některé zobrazovací znaky (uvedené v tabulce 1, obr. 21), které mohou pomoci najít správnou diagnózu.
REZONANCE Charcot noha složité s osteomyelitidou. sagitální T1. B sagitální míchání. C sagitální T1 tuk seděl po podání kontrastu. Jsou přítomny kožní ulcerace a sinusový trakt sahající od kůže k talarové kosti, vykazující přímé šíření infekce (červená šipka) (a). V talu je přítomna difúzní změna kostní dřeně. Poznámka vymizení kostní kontury v sagitální T1-vážený obraz (bílé šipky v b) a výskyt kostních struktur po podání kontrastní látky (bílé šipky v c) prokázání „Duch znamení“, které je popsáno v mnoha recenzích jako charakteristické pro osteomyelitidy v Charcot noha . Nicméně, až do teď, tam je žádné zveřejněné studie hodnotící přesnost tohoto znamení
Pokročilé MR-zobrazovací techniky
Diffusion-weighted imaging může přispět k odhalování a rozšíření osteomyelitida: čistá edém neukazuje difúzní omezení, vzhledem k tomu, že přítomnost hnisu a zánětlivých buněk na infekci vede k omezené difúze s nižší ADC hodnot než v čisté edém . Dynamické zvýšení kontrastu(DCE) – perfúze může pomoci při diskriminaci mezi životaschopnou tkání a nekrózou. Dále se zdá, že vzorec zesílení v perfuzi DCE je odlišný mezi osteomyelitidou a osteoartropatickými změnami, což zvyšuje potenciál odlišných lézí s edémem kostní dřeně .
CT a nukleární medicíně zobrazovací
Během počáteční fázi Charcot noha, CT nehraje důležitou roli pro zobrazování od kostní dřeně a měkkých tkání změny lze lépe vizualizovat pomocí magnetické REZONANCE . Nicméně, CT může být použit v pozdější fázi Charcot noha pro lepší vizualizaci kostní proliferace a konsolidace, nebo pro operace, plánování a monitorování léčby u pacientů s Ilizarov fixace . CT a PET-CT mohou být dále použity jako alternativní zobrazovací nástroj pro průřez u pacientů s kontraindikací pro MR vyšetření (kardiostimulátor, těžká klaustrofobie atd.). PET-CT umožňuje kvantifikaci zánětlivého procesu ve všech stádiích Charcotovy nohy a umožňuje sledovat její vývoj v průběhu času: nedávný výzkum ukázal, že PET-CT může být další pomoc při hodnocení trvání léčby kromě MR zobrazování .
Kromě toho, nukleární medicíně zobrazovací může být důležité hodnoty v non-průkazné případy s podezřením na infekci Charcot noha: nedávné meta-analýzy srovnání MRI, FDG–PET-CT, a bílých krvinek scintigrafie . Autoři dospěli k závěru, že i přes všechny tyto postupy mají podobnou citlivost pro detekci osteomyelitidy v Charcot noha, nukleární zobrazovací metody vykazují vyšší specificitu . Všechny zobrazovací metody nukleární medicíny jsou však dražší než MRI a vedou k ozáření pacienta.
