Abstrakt

zhodnotili Jsme záznamy ze 70 po sobě jdoucích dospělých pacientů s meningitidou po neurochirurgickém zákroku, určit vlastnosti, které by mohly pomoci k odlišení sterilní pooperační chemické meningitidy bakteriální infekce. Profily míšní tekutiny u bakteriální a chemické meningitidy jsou podobné. Výjimky jsou, že mozkomíšní mok počet bílých krvinek >7500/µL (7500 × 106/L) a glukózy úroveň <10 mg/dL nebyly nalezeny v žádném případě chemických meningitidy. Klinické nastavení a klinické projevy byly natolik odlišné, že po lumbální punkci nebylo 30 (43%) ze 70 pacientů s pooperační meningitidou podáno žádné antibiotikum. Chemická meningitida byla po operaci páteře a dutin vzácná. Pacienti s chemickou meningitidou neměli hnisavou drenáž rány nebo významný erytém nebo citlivost rány, kóma, nové fokální neurologické nálezy nebo nástup nové záchvatové poruchy. Zřídka měli teploty >39,4°C nebo rinoreu mozkomíšního moku nebo otorrhea.

u některých pacientů se po neurochirurgických výkonech vyvine sterilní meningitida. Ačkoli sterilní pooperační meningitida byla popsána v neurochirurgické literatuře od doby Cushing et al. , tato entita není známa mnoha odborníkům na infekční onemocnění a neurologii, kteří se mohou podílet na péči o pacienty s meningitidou. Existují pouze omezené informace, které pomáhají odlišit tyto pacienty od pacientů s bakteriální meningitidou . Jsme prověřili vlastnosti 70 po sobě následujících jedinců s meningitidou po neurochirurgie, ve snaze lépe popsat subjekt „pooperační aseptické“, nebo „chemické“ meningitidy a pomoci ji odlišit od infekce. Meningitida způsobená bakteriální infekcí může přinést negativní výsledky kultury . Proto jsme považovali pooperační meningitidu za neinfekční pouze tehdy, pokud byly výsledky kultur míšní tekutiny negativní a pacient se zotavil bez užívání antibiotik.

Pacienti a Metody

Pacienti propuštěn z Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, od října 1982 do září 1993, který měl spinal tap po neurochirurgickém zákroku byly identifikovány vyhledávání počítačové databáze pro lp, a jejich lékařské záznamy byly přezkoumány. Jako sekundární zdroj dat bylo použito počítačové vyhledávání pozitivních izolátů míchy z mikrobiologické laboratoře. Pooperační meningitida byla diagnostikována, když pacient měl >5 WBC/µL (>5 × 106/L) v nonbloody mozkomíšního moku. Pokud byl počet RBC zvýšen, byl pro zařazení vyžadován poměr WBC : RBC míchy >1 : 100. Byli zahrnuti pacienti, kteří měli pozitivní výsledky kultur míšní tekutiny s významným organismem v nepřítomnosti pleocytózy. Pacienti se shunty a nádržemi Ommaya byli vyloučeni. Pacienti s 5-25 WBC/µL (5-25 × 106/L), ale ne bolest hlavy, změna duševního stavu, nebo horečka (nebo jejichž prasat byl výsledek jiný proces) a kteří měli negativní výsledky z mozkomíšního moku kultur a negativní Gram stain výsledky byly vyloučeny.

Chemické meningitida byla definována jako meningitida s negativní mozkomíšní mok Gramovo barvení a negativní výsledky z mozkomíšního moku kultur plus zotavení pacienta bez použití jakéhokoliv antibiotika agent po lumbální punkci. Bakteriální meningitida byla definována jako meningitida s pozitivními výsledky kultur míchy pro významný organismus. Pacienti s pleocytózou CSF a negativními výsledky kultur vzorků CSF, ale s parameningeálním zaměřením infekce, byli také klasifikováni jako pacienti s bakteriálními infekcemi. Jeden pacient s první epizodou kultury-negativní meningitidy, ale kdo měl druhý díl pleocytózou CEREBROSPINÁLNÍ tekutiny s pozitivním výsledkem kultur CSF vzorků 1 týden po ukončení antibiotik byla zahrnuta také. Jedinci s negativními výsledky gramových skvrn míšní tekutiny a negativními výsledky kultur míšní tekutiny, ale kteří dostávali antibiotika po jejich páteřním kohoutku, byli klasifikováni jako „neurčitá příčina“ (IC).

u pacientů, kteří dostávali antibiotika po páteřním kohoutku, byl terapeutický režim definován jako iv antibiotický režim používaný po nejdelší část léčebného období. Pooperační CT a MRI studie byly k dispozici v 10 pacientů s bakteriální meningitidou a v 6 pacientů s chemickými meningitidy a byly přezkoumány neuroradiologist, který byl nevědomý pooperační klinické informace. Celkem 11 pacientů mělo CT a 5 mělo MRI s CT nebo bez CT; u 9 ze 16 pacientů byl podán IV kontrast. Oddělení neurochirurgie se věnuje téměř výhradně dospělým pacientům.

Statistická analýza byla provedena pomocí analýzy χ2 nebo Fisherův exaktní test, pokud je to vhodné, určit významné asociace mezi skupinami a přítomnost nebo nepřítomnost určitých příznaků a nálezů. CSF RBC a počty WBC), t testy pro nezávislé vzorky za předpokladu stejné rozptylu byly použity k porovnání skupin pacientů. Data byla tabulková a vypočtena pomocí softwaru SPSS, verze 7.5.

výsledky

věk a pohlaví. Věk studovaných pacientů byl ve všech skupinách podobný. Většina (19) z 30 pacientů s chemickou meningitidou byly ženy.

typ operace. Celkem 12 z 20 případů bakteriální meningitidy došlo po neurochirurgické postupy zahrnující vedlejších nosních dutin nebo páteře (tabulka 1); jen 3 z 30 případy chemického meningitida došlo po takové operaci (P < .001). Z 30 případů chemické meningitidy 20 následovalo operaci zadní fossy. Dvanáct případů bakteriální meningitidy, 19 chemické meningitidy a 11 IC meningitidy se objevilo po prvním neurochirurgickém zákroku.

přidružené poruchy. Prevalence diabetu a podávání steroidů před rozvojem meningitidy byla v různých skupinách podobná. Pozitivní výsledky z moči byly nalezeny pro 2 z 18 pacientů s bakteriální meningitidou, pro kterou kulturu moči byla provedena (u 1 pacienta, stejné organismus byl nalezen v obou moči a mozkomíšního moku). Pozitivní výsledky močových kultur byly také nalezeny u 6 z 25 pacientů s chemickou meningitidou.

výsledky míšní tekutiny. Počet WBC míšní tekutiny (pokud je k dispozici ve zkumavce 4) se pohyboval od 39 do 7200 / µL (39-7200 × 106/L) u pacientů s chemickou meningitidou (obrázek 1). Čtyři z 20 pacientů s bakteriální meningitidou a žádný pacient s chemickou meningitidou neměl počet >7500 WBC/µL (P = .021).

bylo zjištěno více než 5 RBC/µL u 17 z 20 pacientů s bakteriální meningitidou a u 27 z 30 pacientů s chemickou meningitidou. Čtyři pacienti s bakteriální meningitidou měli ⩾5000 RBC / µL, stejně jako 17 pacientů s chemickou meningitidou a 5 pacientů s IC meningitidou. Pacienti s chemickými meningitida, kteří měli CSF WBC >5000/µL, měla vyšší CSF RBC počítá (>17,000/µL, P = .002). Polymorfonukleární leukocyty převládaly v míšní tekutině 26 pacientů s chemickou meningitidou (v průměru 70%).

Míšní tekutiny glukózy v krvi byly nízké (<40 mg/dL, nebo méně než jeden-polovina hladiny glukózy v krvi v nondiabetics nebo méně než jednu třetinu hladiny glukózy v krvi u diabetiků) v 8 z 17 pacientů s bakteriální meningitidou, pro kterou je tento test k dispozici (obrázek 2) a pro 6 z 30 pacientů s chemickými meningitida (P = .095). Hladina glukózy <10 mg/dL byla vzácně přítomna, ale pouze u pacientů s bakteriální meningitidou nebo S IC meningitidou. Pacienti s chemickou meningitidou, kteří měli sníženou hladinu glukózy v mozkomíšním moku, měli obvykle vysoký počet CSF RBC (> 15 000/µL u 5 ze 6 pacientů; P = .041). Průměrná hladina CSF proteinu byla ve všech skupinách podobná (obrázek 3).

výsledky Gramova barvení míšní tekutiny byly pozitivní u 5 (25%) z 20 pacientů s bakteriální meningitidou. V kulturách míšní tekutiny rostly smíšené organismy ve 3 případech a jeden organismus v 17 případech (tabulka 2). Staphylococcus aureus. v čisté nebo smíšené kultuře, byl nejčastější etiologický organismus nalezen (8 z 20 pacientů).

sedm z 20 pacientů s bakteriální meningitidou mělo pozitivní výsledky krevních kultur, ačkoli 2 z izolátů byly považovány za kontaminující látky. Čtyři z 5 významných izolátů byly stejný organismus, který byl nalezen v míšní tekutině. Z 20 pacientů s chemickou meningitidou, kteří měli provedeny krevní kultury, byl jediný případ pozitivních výsledků kultury vzorku krve, který byl nalezen po vyřešení meningitidy.

u 3 pacientů s bakteriální meningitidou, kteří dostávali nedávná antibiotika, byly počáteční výsledky kultur CSF negativní a následné výsledky byly pozitivní. Pět dalších pacientů mělo negativní počáteční výsledky kultur CSF se současným nebo následným nálezem parameningeálního zaměření infekce.

klinické charakteristiky

nástup horečky. Febrilní onemocnění 24 pacientů s chemickou meningitidou vedoucí k vyšetření CSF začalo v den operace nebo v první pooperační den (obrázek 4). Vyšetření míchy bylo provedeno během prvních 2 pooperačních dnů u 12 z těchto pacientů. U 13 pacientů s bakteriální meningitidou se do prvního pooperačního dne objevila horečka. Horečka byla však často dvoufázová a febrilní onemocnění vedoucí k vyšetření CSF začalo v prvních 2 pooperačních dnech pouze u 5 z 20 pacientů s bakteriální meningitidou. Vyšetření míchy bylo provedeno během prvních 2 pooperačních dnů u 1 pacienta a do 1 týdne od operace po dobu 5. Tři pacienti s bakteriální meningitidou s únikem CSF měli meningitidu >100 dní po operaci.

příznaky. Teplota ⩾39.4°C (Tmax ⩾39.4°C) byla přítomna u 6 pacientů s bakteriální meningitidy a u 2 pacientů s chemickými meningitida (tabulka 3). Žádný z pacientů s chemickými meningitida měl teploty ⩾40°C. Horečka trvá >1 týdne v 70% pacientů s bakteriální meningitidou a v 40% pacientů s chemickými meningitidy. Podobné podíly pacientů v každé skupině měly bolesti hlavy, zvracení, ztuhlost krku, somnolenci, zmatenost nebo agitovanost. Období bezvědomí se vyskytlo u 3 pacientů s bakteriální meningitidou, ale u žádného pacienta s chemickou meningitidou se nenacházelo. Jeden pacient s bakteriální meningitidou a 1 pacient s IC meningitidou bez předchozích záchvatů v anamnéze měl křeče.

abnormality rány a rhinorea CSF. U 5 pacientů s bakteriální meningitidy, tam bylo odvodnění přes nos nebo ucho; v 4 z těchto pacientů, odvodnění potvrzen míšní tekutiny buď glukózy testování nebo následné chirurgické opravy. Celkem 11 pacientů mělo abnormality zranění. U 9 pacientů byla drenáž rány, která byla hnisavá u 5; 7 pacientů mělo otok, citlivost nebo erytém rány. Čtyři pacienti neměli žádnou drenáž z nosu nebo ucha ani žádnou abnormalitu rány.

dva pacienti s chemickou meningitidou měli netypickou drenáž z nosu nebo ucha; 7 mělo ⩾1 abnormality rány, skládající se ze serosanguinózní drenáže, otoku nebo subgaleální tekutiny bez citlivosti nebo erytému nebo minimální citlivosti (2 pacienti), z nichž 1 měl 0 až +1 erytém. Celkem 21 pacientů nemělo drenáž z nosu nebo ucha a žádné abnormality rány (P = .001).

zobrazovací studie. U 4 z 10 pacientů s bakteriální meningitidou a u 4 ze 6 pacientů s chemickou meningitidou byla krev viditelná v místě chirurgického zákroku nebo v komorách nebo extracerebrálních prostorech. U 3 pacientů s bakteriální meningitidou a u 1 pacienta s chemickou meningitidou byla krev v komorách nebo extracerebrálních prostorech. Tam byl kontrast, obvykle v místě chirurgického zákroku bez generalizované meningeální enhancement, pro 3 ze 6 pacientů s bakteriální meningitidy a u 2 ze 3 pacientů s chemickými meningitida, kteří obdrželi iv kontrastní látky.

odpověď na léčbu. Defervescence do 3 dnů od zahájení iv antibiotika došlo u 6 pacientů s bakteriální meningitidy a u 8 pacientů s IC meningitidy a vzal ⩾1 týden v poloviny pacientů s bakteriální meningitidou.

terapie. U 19 pacientů s bakteriální meningitidou byla antibiotická léčba zahájena před páteřním kohoutkem nebo v den zákroku. U 1 pacienta, který se následně zotavil a který měl teplotu 38°C bez změny duševního stavu, byla léčba zahájena 3 dny po páteřním kohoutku.

terapeutické režimy podávané pacientům s bakteriální meningitidou byly rozmanitější a častěji užší spektrum než režimy podávané empiricky léčeným pacientům. Chloramfenikol byl předepsán 3 pacientům (1 pacient každý s Bacteroides fragilis. Enterobacter. a Klebsiella). Penicilin nebo ampicilin byl předepsán pro 4 pacienty se streptokokovou infekcí. Vankomycin, cefalosporiny třetí generace a aminoglykosidy byly předepisovány častěji pacientům léčeným empiricky.

celkem 5 z 9 pacientů se s. aureus a 4 z 5 pacientů s aerobní gramnegativní meningitidy obdržel >14 dní iv-podávat antibiotika; 6 byli léčeni pro ⩾20 dní. Jeden pacient s IC meningitidou dostal >2 týdny intravenózních antibiotik (tabulka 4). Jeden antibiotické činidlo byl použit pro většinu z léčebného období u 8 pacientů s bakteriální meningitidy a u 3 pacientů s IC meningitida; zbytek dostávala kombinovanou léčbu.

výsledek. Celkem 27 pacientů s chemickými meningitidy byly pozorovány ve follow-up >2 týdny po jejich propuštění z nemocnice (průměr, 1,5 měsíce). U pacientů s chemickou meningitidou nebyla pozorována žádná úmrtí ani následné infekce CNS. Průměrná doba hospitalizace byla 28,7 dne u pacientů s bakteriální meningitidou, 11,5 dne u pacientů s chemickou meningitidou a 17.8 dní u pacientů s IC meningitidou.

diskuse

Cushing a následně další autoři popsali kulturně negativní, předpokládanou chemickou meningitidu. Finlayson a Penfield našli tento proces u 1,6% z 1200 kraniotomií a u 7% suboccipitálních kraniotomií pro nádor. Carmel a jeho kolegové našli chemickou meningitidu u 35 z 50 dětí podstupujících operaci zadní fossy. V několika sériích představuje chemická meningitida většinu případů meningitidy pozorované po neurochirurgii.

většina autorů se domnívá, že bakteriální a chemická meningitida mají podobné klinické a míšní tekutiny. CSF úniku a fokální neurologické defekty byly pozorovány Ross a jeho kolegové pouze u pacientů s bakteriální meningitidy, a úrovní periferního WBC a CSF WBC a polymorfonukleární leukocyty byly poněkud vyšší, v průměru, v jejich bakteriální skupiny. Roland a kolegové zjistili, CSF glukózy úroveň ⩽30 mg/dL a CSF WBC hrabě >3000/µL v jejich 2 pacientů s bakteriální meningitidou. Studium rizikových faktorů pooperační infekce u pacientů podstupujících neurochirurgie našli zvýšené riziko infekce u jedinců s resekci tumoru, zejména pro gliomy transsfenoidální operaci , a úniky CSF nebo infekce mimo nervový systém .

přezkoumali jsme záznamy 70 pacientů s meningitidou vyskytující se po neurochirurgických výkonech. Mozkomíšní mok nálezy v chemickém meningitidy jsou podobné jako u pacientů s bakteriální meningitidy, obvykle s převahou polymorfonukleárních Wbc, s nebo bez snížil CSF glukózy úrovni a s nebo bez zvýšené CSF protein úrovni. Nicméně, mozkomíšní mok počet BÍLÝCH krvinek >7500/µL a glukózy úroveň <10 mg/dL byly přítomny pouze u pacientů s bakteriální meningitidou.

mezi pacienty s chemickou meningitidou a pacienty s bakteriální infekcí byla řada klinických rozdílů. Jen málo pacientů s chemickou meningitidou podstoupilo postupy zahrnující dutiny nebo páteř, ačkoli 60% pacientů s bakteriální meningitidou se objevilo po těchto typech postupů.

CSF rhinorrhea a otorrhea nebyly nalezeny u chemické meningitidy a zánět rány byl méně častý a minimální, pokud byl přítomen. To bylo neobvyklé v našich pacientů s chemickými meningitida mít teplotu >39.4°C. Období bezvědomí, nový nástup záchvatu poruchy, a nové fokální neurologické nálezy nebyly pozorovány chemické meningitidy. Chemická meningitida se často vyskytovala v bezprostředním pooperačním období, s nárůstem teploty počínaje dnem operace nebo prvním pooperačním dnem, u 24 z 30 pacientů.

patogeneze aseptické pooperační meningitidy není zcela pochopena. Bylo navrženo, že po přetnutí dura a arachnoidální, látky pocházející z rozpadu červených Krvinek nebo z chirurgické materiály vést k zánětlivé reakci (chemická meningitida) . Experimentální vstřikování různých látek do subarachnoidálního prostoru (včetně fyziologického roztoku, klimatizace, kasein, a krve) vyrábí neutrofilním pleocytózou a klinické nemoci . Tato experimentální meningitida se vyskytuje během 24 hodin, s přetrváváním pleocytózy po dobu 3 nebo 4 týdnů. V našich pacientů, přítomnost červených Krvinek nepomohlo k rozlišení mezi bakteriální a chemické meningitidy, i když velmi vysoké CSF RBC počítá (>5000/µL) byly častěji pozorovány u pacientů s aseptickou meningitidou (P = .018).

léčba všech pacientů s pooperační meningitidou empirickými antibiotiky může vést k expozici zbytečným antibiotikům, přidaným nákladům a toxicitě. Doba hospitalizace byla u našich pacientů s IC meningitidou o 55% delší než u pacientů, kteří nebyli léčeni antibiotiky.

odpověď na antibiotika je nespolehlivým kritériem pro diagnostiku nebo vyloučení bakteriální meningitidy. Polovina našich pacientů s prokázanou bakteriální meningitidou zůstala i přes antibiotickou léčbu horečnatá po dobu 1 týdne.

empirické léčby 10 dní pro kulturu-negativní onemocnění nemusí být dostatečně dlouhá pro (kultura-negativní) S. aureus nebo Gram-negativní meningitida (způsobená organismy jinými než Haemophilus influenzae).

Jeden potenciální přístup k řízení u pacientů s pooperační meningitida je k léčbě všech pacientů s pleocytózou CEREBROSPINÁLNÍ tekutiny za 2 nebo 3 dny, dokud předběžné výsledky z krve a mozkomíšního moku kultury se stal k dispozici, a přerušte léčbu pokud jsou výsledky negativní v té době. Tento plán terapie byl proveden v randomizované studii v 1 malé sérii . Všech 11 pacientů s negativními výsledky (u kterých byla antibiotika přerušena) se zotavilo. V této sérii však byli pacienti s píštělemi CSF a infekcemi rány vyloučeni a doba sledování nebyla stanovena. Z našich pacientů s bakteriální meningitidou mělo 15% zpočátku negativní výsledky kultur CSF; dostali antibiotika během týdne předcházejícího jejich lumbální punkci. Dalších 25% mělo PLEOCYTÓZU CSF s negativními výsledky kultur CSF, ale pozitivními výsledky kultur z parameningeálního zaměření.

chemická meningitida je častou komplikací po neurochirurgii. Pacienti s tímto problémem mohou být často odlišeni od pacientů s bakteriální meningitidou.

vyhýbali jsme se podávání antibiotické léčby 43% našich pacientů s pooperační meningitidou, aniž bychom ohrozili pacienty s bakteriálními infekcemi. Je možné, že toto rozlišení může být provedeno snadněji s klinickými zkušenostmi. Rozlišování mezi 2 subjekty mohou nabídnout alternativu k jednodušší a možná zjednodušené přístupy k řízení u pacientů s pooperační meningitida, například pomocí výsledků z počáteční CSF kultury jako jediné kritérium pro výrobu terapeutických rozhodnutí, protože výsledky z mozkomíšního moku kultur může být negativní u pacientů s bakteriální infekcí nervového systému.

Potvrzení

Jsme zavázáni Jerilynn P. Jacobson za pomoc se statistickou analýzou.