Úvod

Chagasova choroba (CD) (Americká trypanosomiáza) je generován prvokem Trypanosoma cruzi (T. cruzi) a přenášené reduviid chyba v latinské Americe: byl objeven a popsán Brazilský lékař Carlos Chagas v roce 1909. CD byla považována za zanedbané onemocnění a veřejné zdraví, s k dispozici žádné očkovací látky tak daleko a jen málo antiparazitik; postihuje především nízkopříjmové skupiny obyvatelstva, a je hlavní příčinou chronické morbidity a mortality.

epidemiologie

přibližně 8-12 milionů lidí je infikováno T. cruzi ve střední a Jižní Americe. Nejméně 120 milionů je ohroženo CD a každý rok je hlášeno 300 000 nových případů. Odhady počtu ročních úmrtí se pohybují kolem 50 000. Z toho 60% souvisí s náhlou srdeční smrtí (SCD), 25% se srdečním selháním a 15% s mrtvicí . CD je hlavní příčinou srdečních chorob a úmrtí souvisejících s kardiovaskulárním onemocněním v oblastech, kde je endemická.

Evropa v současné době hostí velké populace migrantů, které podle odhadů představují 8.7% celkové evropské populace v roce 2010. Systematický přehled ukazuje, že celkově je 4, 2% latinskoamerických jedinců žijících v evropských zemích chronicky infikováno CD. Nejvyšší prevalenci měli bolivijští migranti (18%); podobně vysokou prevalenci vykazují také migranti z Paraguaye (12,7%). Třináct milionů osob, které se stěhovaly ze zemí, kde nemoc je endemická, aby země jako Spojené Státy, a odhaduje se, že 0,3-1 milion z nich mají chronické T. cruzi infekce . Tato čísla však mohou dokonce podceňovat rozsah zátěže CD mimo Latinskou Ameriku, kde chybí univerzální screeningové systémy a kde jsou lékaři často špatně vyškoleni v rozpoznávání nemoci. Na druhé straně, u pacientů s CD kardiomyopatie vyžadují dlouhodobou léčbu, včetně léků a nákladná intervenční postupy, jako jsou kardiostimulátory, implantabilní kardioverter-defibrilátory (ICD), ablací, a transplantace srdce, se ukládají velkou ekonomickou zátěž.

Předávání

Přenosu na člověka dochází přímo prostřednictvím krevního jídlo, ale prostřednictvím infikovaného trusu, z Triatominae hmyzí vektory, které jsou uloženy v krevní moučka, nejčastěji, když pokousal osoba tře infekční stolicí do kousnutí, zatímco škrábání oblasti . Jakmile se v hostitelských buňkách reprodukují, což vede k lýze buněk a hematogennímu šíření, v tomto okamžiku jsou paraziti zjevní na nátěru periferní krve.

jednou z příčin nově získaných infekcí T. cruzi je vrozený přenos. Ačkoli přesný počet v neendemických zemích není znám, odhaduje se, že 40 000 těhotných žen a 2 000 novorozenců je infikováno T. cruzi v Severní Americe . Mezi další nevectoriální mechanismy patří krevní transfúze, transplantace orgánů, náhodná kontaminace a přímý orální přenos.

patogeneze

očkování následuje krátká inkubační doba jednoho až dvou týdnů, po které začíná akutní fáze onemocnění. Akutní infekce je obvykle asymptomatická, pouze u 5% případů dochází k příznakům včetně malátnosti a horečky, které mohou trvat čtyři až osm týdnů. Smrt během akutní fáze je vzácná (<1/2 500 infekcí). Poté lidé vstupují do neurčité fáze, která se vyznačuje chronickou asymptomatickou infekcí; tato fáze zahrnuje rovnováhu hostitele a parazita a je bez progresivního poškození hostitele. Nejméně 50% infikovaných lidí zůstane v neurčité fázi po celý život a nebude mít žádné dlouhodobé problémy. Po neurčité fázi 20-30% infikovaných zažije srdeční poškození a vyvine kardiovaskulární změny. Nakonec 15-20% případů zažívá poškození zažívacího traktu včetně megaesofagu a megakolonu . Neurčitá fáze je diagnostikována, pokud existují pozitivní výsledky sérologických testů, ale žádné specifické organické poškození.

patogeneze poškození srdce není zcela pochopena. Byly navrženy nejméně čtyři možné mechanismy: imunitně zprostředkované poškození myokardu, parazit vytrvalost v srdeční tkáni se sekundární antigenní stimulace, srdeční parasympatických neuronů vylidňování a koronární mikrovaskulární abnormality příčinou ischemie myokardu.

Několik autorů ukázaly, že myokarditida s myocytolysis a reparační fibróza, charakteristickým znakem chronické CD, má vlastnosti opožděné hypersenzitivní reakce, zánětlivé infiltráty složené převážně z mononukleárních buněk. Kromě toho zkřížené reaktivní protilátky mezi těžkým řetězcem lidského srdečního myosinu a T. cruzi protein B13 se častěji vyskytuje u sér od chagasických pacientů s projevy kardiomyopatie než u pacientů s neurčitou formou. Tato zjištění spolu s demonstrací depozice imunoglobulinu a komplementu v tkáni myokardu představují důkaz první linie pro zapojení imunitně zprostředkovaného poškození myokardu .

vzhled studií využívajících imunohistochemii, polymerázovou řetězovou reakci a In situ hybridizační metody k identifikaci tkáně T. cruzi antigeny nebo jeho genomické materiál má obnovené zaměření na patogenetickou roli pro infarkt agrese přímo závislá na parazita vytrvalost v hostitelských tkáních. Přesný mechanismus, kterým parazitismus způsobuje poškození tkáně, je nejasný, ačkoli stimulace imunitních odpovědí, které jsou zaměřeny na parazit a vlastní tkáně, je nejpravděpodobnější příčinou zánětu a myocytolýzy .

Srdeční parasympatických neuronů vylidňování byla korelována s abnormální srdeční autonomní srdeční frekvence nařízení, což naznačuje, že pacienti s CD jsou ochuzeni o normální inhibiční parasympatický tonus v sinusovém uzlu. Tato autonomní nerovnováha u chagasických pacientů by mohla v průběhu času vést ke katecholaminem indukované kardiomyopatii . Ve studii 52 pacientů s CD s kardiostimulátorem nebo ICD, našli jsme více pozitivní sérologické reakce na 2e-m2MAChR (protilátka, která uznává muskarinového acetylcholinového receptoru typu II) než u 52 pacientů s kardiostimulátorem nebo ICD bez CD (32.7% vs. 3.8%, p<0.01) .

experimentální a klinické studie silně podporují, že strukturální a funkční mikrovaskulární abnormality se vyskytují u CD, pravděpodobně jako důsledek základního zánětlivého procesu .

Klinické projevy

nejčastější srdeční komplikace chronické CD jsou levé komorové dilatace a dysfunkce, aneurysma, městnavé srdeční selhání, tromboembolie, ventrikulární arytmie, náhlá srdeční smrt (SCD). Kromě toho jsou u CD běžné abnormality systému srdečního vedení.

chronické srdeční selhání (CHF) se obvykle objevuje nejméně 20 let po původní infekci. Nejčastější klinické prezentace je biventrikulární srdeční selhání, s převahou příznaků souvisejících s vážnou vyšší poškození pravé komory funkce (jugulární žilní stáze, hepatomegalie, ascites a dolní končetiny edém). Pacienti si obvykle stěžují spíše na slabost než na dušnost. Někteří pacienti si stěžují na bolest na hrudi, obvykle připomínající atypickou anginu pectoris. U CD jsou časté příznaky související s arytmií, včetně palpitace, závratě, lipotymie a synkopy. Synkopa může být způsobena buď tachyarytmiemi nebo bradyarytmiemi .

diagnóza

diagnóza chronického CD je založena na sérologii k detekci protilátek imunoglobulinu G proti T. cruzi za použití alespoň dvou sérologických testů různých principů. Nejčastěji se používají enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA), nepřímá imunofluorescence (IIF) a nepřímá hemaglutinace (IHA).

elektrokardiografické abnormality jsou časté u CD vs. non-Chagas kardiomyopatie (87,6% vs. 77,7%). Často jsou prvním indikátorem CD. Blokem pravého raménka (RBBB), spojené s levé přední hemiblock (LAHB) je nejvíce často nalezené abnormality změnit (>50% pacientů). RBBB je častější než jiné srdeční onemocnění bez Chagas (23,2% vs. 3,3%). Fibrilace síní (AF) je 3,4 krát častější u chagasických pacientů. Variabilní stupně AV bloku jsou běžně popisovány jako příznaky dysfunkce sinusového uzlu . Levý blok větve svazku (LBBB) nebo levý zadní fascicle hemiblock je přítomen v menšině případů.

polymorfní komorové extrasystoly jsou běžné v přítomnosti komorové dysfunkce. V pokročilejších případech se obvykle vyskytuje neudržovaná komorová tachykardie (VT) nebo trvalá VT . Vynikající prognóza téměř deset let byla hlášena u pacientů s normálním elektrokardiogramem .

echokardiografie umožňuje hodnocení regionální a globální kontraktility. Na poškození myokardu v CD se může projevit jako segmentální kontrakce vady (běžně inferolateral hypokinesis), levé komory (LV) dilatace se systolickou dysfunkcí a LV výdutí. Přítomnost aneuryzmat LV je prediktorem nástěnného trombu a mrtvice a může být také původem VT. Podobně segmentové poškození myokardu korelovalo s trvalou VT. Klasické echokardiografie pokročilé Chagasova kardiomyopatie je velké dilatace, a to jak síňové a komorové, s difuzní biventrikulární hypokineze a ventrikulární aneurysma (detekován v 47-67% případů) .

první latinskoamerické pokyny pro diagnostiku a léčbu Chagasovy kardiomyopatie navrhly klinickou klasifikaci chronické chagasické kardiomyopatie (Tabulka 1).

Tabulka 1. Klinická stadia chronické chagasické kardiomyopatie (upraveno z ref. 7).

Stage	Symptoms
Stage A – Chronic indeterminate	Asymptomatic, no significant alteration on physical examination, electrocardiogram, and chest X-ray
Stage B	Patients with structural heart disease who have never had signs or symptoms of CHF
Stage B1	Presence with structural cardiopathy, evidenced by electrocardiographic or echocardiographic changes, but with normal global ventricular function and neither current nor previous signs and symptoms of CHF
Stage B2	Global ventricular dysfunction (decreased LV ejection fraction) and no signs or symptoms of CHF
Stage C	LV dysfunction and prior or current symptoms of CHF
Stage D	CHF refractory to maximised medical therapy

CHF: chronic heart failure; LV: left ventricular

Prognosis

Chronic chagasic cardiomyopathy is almost always progressive. Several observational case series have shown a worse outcome for patients with CD as compared to those with other cardiomyopathies. Rassi et al vyvinuli a ověřili rizikové skóre pro predikci úmrtí u 424 pacientů sledovaných v průměru 7, 9 let; 130 pacientů zemřelo. Identifikovali šest nezávislých prognostických faktorů: NYHA Třídy III nebo IV (5 bodů), kardiomegalie na hrudi radiografii (5 bodů), segmentální nebo globální zeď pohybu na echokardiografie (3 body), non-trvalé VT na monitorování Holter (3 body), nízké napětí QRS (2 body) a mužské pohlaví (2 body). Definovali tři rizikové skupiny: nízké riziko (0-6 bodů), střední riziko (7 až 11 bodů) a vysoké riziko (12 až 20 bodů). 10letá úmrtnost těchto tří skupin byla 10%, 44% a 84%.

Etiologického léčby

dva antiparazitární léky k dispozici pro léčbu CD jsou benznidazole a nifurtimox. V akutní fázi jsou tato činidla nejúčinnější, s mírou parazitologického vyléčení 60-80%. Léčba se doporučuje pro všechny případy akutní reaktivované, vrozeně přenosné infekce nebo náhodné kontaminace a také pro děti do 18 let s chronickou infekcí . V současné době jsou tyto stavy považovány za indikace třídy I pro etiologickou léčbu. Použití etiologické léčby u chagasických pacientů s pokročilou srdeční formou onemocnění je indikací třídy III .

v neurčité formě má etiologická léčba nekonsensuální indikace. Navzdory nedostatku důkazů, že antiparazitární Chagas mění přirozenou historii, se obvykle doporučuje . Nedávno byla zveřejněna studie přínosů; 2 854 pacientů s Chagasova kardiomyopatie, bez závažných poškození myokardu (průměrná LVEF 54%, NYHA klasifikace I-II 97%) randomizováno k benznidazole nebo placebo po dobu až 80 dní a byli sledováni v průměru 5,4 let. Trypanocidní léčba významně nesnížila klinické zhoršení srdečního stavu .

Léčba komorové dysfunkce a srdečního selhání

Pacienti s CHF musí přijímat angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) nebo blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) a adrenergní beta-blokátory (BB) ke snížení mortality a diuretiky a/nebo digoxinem ke snížení nemocnosti.

Renin-angiotenzin-aldosteronový systém, blokáda

Několik studií prokázalo přínos podávání ACEI nebo ARB k léčbě pacientů s CHF; nicméně, téměř žádná z těchto studií se zapsal chagasic pacientů. Malé studie použili ACEI v Chagasova kardiomyopatie s méně přechází výsledky, ale nikdo se prokázaly změny v úmrtnosti. Na druhé straně mnoho lékařů věří, že pacienti s Chagasovou kardiomyopatií netolerují vysoké dávky ACEI. V současné době jsou ACEI / ARB považovány za třídu léčby i u chagasických pacientů s LVEF <45% . Stejným způsobem, spironolakton nebo eplerenone je uvedeno v chagasic pacientů s LVEF <35% a NYHA Třída III/IV.

Beta-adrenergní blokády,

Beta-blokátory (Bb) jsou uvedeny v ischemické srdeční a dilatační kardiomyopatie s systolickou dysfunkcí. Tato léčba je účinná, zvyšuje přežití, snižuje hospitalizaci a příznaky a zlepšuje kvalitu života. Účinnost BBs u chagasických pacientů však nebyla prokázána. BBs bylo u pacientů s CD vyloučeno z důvodu bradyarytmií a AV blokády. Malé randomizované, placebem kontrolované studii v chagasic pacientů zjistil, že kromě BBs léčby ACEI a spironolakton je bezpečný, hemodynamicky dobře tolerovaná, a není spojena se symptomatickou bradykardií . Systematický přehled Cochrane však našel velmi nekvalitní důkazy o účincích karvedilolu ve srovnání s placebem pro léčbu srdečního selhání u lidí s CD . Navzdory tomu jsou BBs indikací třídy i u chagasických pacientů.

jiné léky

kombinace hydralazinu a dusičnanu se doporučuje k léčbě chagasických pacientů s kontraindikací na ACEI nebo ARB . Neexistují žádné studie podporující tuto indikaci. Digoxin může být odůvodněn u chagasických pacientů se symptomatickým LVEF 45%, zejména pokud je komorová frekvence zvýšena za přítomnosti fibrilace síní (třída II a). Diuretika mají stejnou indikaci jako u jiných příčin CHF, v podstatě u pacientů se známkami a příznaky přetížení.

perorální antikoagulace je indikována u chagasických pacientů s fibrilací síní, nástěnným trombem nebo předchozími embolickými příhodami. Kardioembolická ischemická cévní mozková příhoda je důležitým klinickým projevem CD. Studie s 1,043 pacientů s CD vyvinul skóre pro předpovídání těchto událostí přiřazení určitého počtu bodů každému z těchto klinických projevů, jako jsou systolická dysfunkce (2 body), apikální aneurysma (1 bod), primární změny ventrikulární repolarizaci (1 bod) a věk >48 let (1 bod). Coxova regrese byla provedena pro vytvoření skóre rizika, která byla spojena s roční incidence embolické příhody: 4-5 bodů >4%; 3 body 2-4%; 2 body 1-2%, 0-1 body <1%. Na základě rizika / přínosu je u pacientů se 4-5 body užitečná perorální antikoagulace .

Cardiac resynchronisation therapy

Cardiac resynchronisation therapy (CRT) je založena terapeutické modality u pacientů s non-Chagasova choroba srdeční s ejekční frakce levé komory <35%, s příslušnou léčbu a LBBB s QRS 150 mseg (třída I). Důkazy o užitečnosti CRT V CD jsou omezené. Studie analyzovala 72 chagasických pacientů ve třídě NYHA III nebo IV .na konci hodnocení bylo 87,4% pacientů ve třídě NYHA I nebo II. Nicméně, nejvíce často nalezené mezikomorového vedení dysfunkce je RBBB sám nebo s LAHB, a tam je nedostatečný důkaz pro podporu využití CRT u pacientů bez LBBB. Navzdory nedostatku vysoce kvalitních důkazů jsou indikace CRT V CD extrapolovány od indikací používaných pro ischemii a idiopatickou dilatační kardiomyopatii .

léčba arytmií

bradyarytmie

v některých latinskoamerických oblastech, kde je CD endemické, jsou bradyarytmie častým důvodem implantace kardiostimulátoru, spojené se syndromem nemocného sinusu nebo AV blokem. V průřezové studii u 332 pacientů s kardiostimulátorem mělo 17,1% protilátky proti T. cruzi a chagasičtí pacienti byli mladší (55 vs. 60 let). V současné době platí pro chagasické pacienty indikace implantátu kardiostimulátoru jiných etiologií .

Supraventrikulární tachyarytmie

řízení chagasic pacientů se supraventrikulární tachyarytmií se neliší od non-chagasic pacientů . Při dysfunkci levé komory se amiodaron často používá, když ablace katétru není k dispozici nebo nebyla účinná .

Ventrikulární tachyarytmie

V symptomatické non-trvalé ventrikulární tachyarytmií (komorové ectopy nebo non-trvalé VT), BBs nebo amiodaronu u refrakterní případy s dysfunkcí levé komory jsou užitečné. Při trvalé VT je ablace endo-epikardiálního katétru první volbou s amiodaronem nebo bez něj a použitím ICD .

náhlá srdeční smrt

dosud nebyla zveřejněna žádná velká randomizovaná klinická studie prokazující účinnost ICD u CD. Nicméně v sekundární prevenci většina skupin doporučuje léčbu ICD jako počáteční přístup, možná spojený s použitím amiodaronu .

v primární prevenci jsou informace horší a podle očekávání nebyla provedena žádná randomizovaná kontrolovaná studie. V jediné dostupné studii bylo 19 chagasických pacientů srovnáváno se 13 nechagasickými pacienty s LVEF <35%; medián sledování byl 292 dní. U osmi chagasických pacientů (42%) byly zjištěny trvalé komorové arytmie (VT nebo VF). U nechagasických pacientů byla incidence 30% . Ve skutečnosti Evropské pokyny doporučují použití ICD u chagasických pacientů s LVEF <40% . Nicméně, značný počet SCDs se vyskytují u pacientů s LVEF >40% a v těchto oborech neexistuje adekvátní způsob, jak stanovit jejich riziko.

transplantace srdce

existují nejistoty ohledně indikací pro tento postup; systematický přezkum však zjistil, že transplantace srdce byla bezpečná a účinná. Indikace pro postup jsou podobné a krátkodobé výsledky jsou srovnatelné s non-Chagas. T. reaktivace infekce cruzi se pohybuje od 27% do 90%, ale přesto ji lze snadno léčit. Úmrtnost je nižší než úmrtnost u příjemců transplantace srdce bez Chagas .

závěry

Chagasova kardiomyopatie je běžná etiologie CHF v endemických zemích a v důsledku migrace se zvyšuje v jiných zemích. Chagasičtí pacienti mají horší prognózu než pacienti, kteří nejsou chagasičtí. Diagnóza je založena na sérologii k detekci protilátek imunoglobulinu G proti T. cruzi. Léčba CHF u kardiomyopatie Chagas je podobná jako u etiologie non-Chagas, navzdory nedostatku silných důkazů. V této populaci je zapotřebí nový, kvalitnější výzkum, aby byly poskytnuty vhodné léčebné strategie.