Dobrý den a vítejte v květnu 2020 vydání vaskulární Disease Management. Rozhodl jsem se komentovat Drs. Cereda, Sangiorgi a kolegů článku „Léčba Společná Femorální Tepna Léze Zahrnující Povrchní a Profunda Stehenní Tepny Rozdvojení: Je Sněhu Příliš Rozpuštěné Pluh S Novou Endovaskulární Zařízení?“

existují dva důvody, proč jsem se rozhodl tento článek komentovat. První je, že autoři diskutují intervenční léčba společné femorální tepny (CFA) obstrukce zahrnující profunda femoris a povrchní stehenní tepny, historicky považováno za „ne-zásah zóny“, kde společné stehenní endarterektomie se koná jako zlatý standard léčby. Autoři citují hlášené známé míry komplikací spojené s endarterektomií CFA a zdůrazňují některé z novějších intervenčních terapií, které umožnily úspěšnou léčbu s příznivými výsledky. Druhým důvodem, proč jsem se rozhodl komentovat tento článek, je to, že endarterektomie CFA byla často citována, bez prostoru pro debatu, jako jediná vhodná terapie a jako léčba volby ve všech lézích CFA.

Chirurgická terapie CFA léze zahrnující SFA a profunda byl vynikající cévní chirurgický zákrok, který lze provádět v lokální anestezii, pokud je to nutné, a byla spojena s vynikající průchodnost a záchrana končetiny. Hlášené míry komplikací Nguyen a kolegy1 z 3.4% perioperační mortalita, a 15% kombinované riziko nemocnosti a úmrtnosti, prokázat, že CFA endarterektomie není zcela benigní postup a pacientů s periferní cévní onemocnění mají špatnou celkovou prognózu. Riziko komplikací rány vedoucí k podstatnému zjizvení je významné. Objevují se zprávy o úspěšné intervenční léčbě lézí CFA s nízkou mírou komplikací a vynikající průchodností a klinickými výsledky.

Většina intervencionisté jsou pohodlné s provedením intervence na CFA, když je léze je omezena na CFA, a tam je alespoň 1-2 cm normální plavidlo před počátky SFA a profunda femoris plavidel. Intervenční terapie lézí zahrnující CFA a jeho bifurcating plavidel historicky vyvaroval sekundární riziko závažných embolizace, deska řazení, optimální průchodnost a riziko maření jeden z bifurcating cév, zejména v případě zavedení stentu je nutná. Standardní balonová angioplastika byla spojena s neoptimální krátkodobou a dlouhodobou průchodností. Stentování prokázalo přiměřenou průchodnost, ale je spojeno s rizikem zlomeniny stentu a obstrukce bočních cév při umístění přes bifurkaci. Stentování může také narušit budoucí přístup a budoucí požadovaný chirurgický bypass nebo intervenční postupy.

novější intervenčních technik, jako jsou lithoplasty, aterektomie a drog potažené balónky spolu s distální ochrana ukáže být životaschopné alternativy k programu CFA endarterektomie, která prokázala vynikající krátkodobé a dlouhodobé průchodnosti, nízká komplikace sazby a minimální omezení budoucí přístup pro záchranu končetiny zákroky nebo operace? Musíme stratifikovat CFA lézí nejen anatomie, ale podle pohlaví, etnického původu, velikosti plavidla, stupeň kalcifikace, věk pacienta, onemocnění prezentaci příznaky, jiné souběžné periferní cévní léze, spojená kardiovaskulární onemocnění zahrnující různé jiné cévní postele, přítomnosti obezity nebo diabetu a pacientů křehkého zdraví a délku života, než rozhodne o průběhu léčby? Jsou restenotické léze a iatrogenní léze vyplývající z použití nástrojů pro uzavření cév odlišné od lézí de novo CFA? Převažuje dlouhodobá průchodnost nad rizikem krátkodobých komplikací, zejména pokud lze intervenční postup v případě potřeby snadno opakovat? To jsou otázky, na které je třeba odpovědět, pokud máme vymezit optimální terapii u pacientů s obstrukční chorobou CFA.

mám silné podezření, že CFA endarterektomie není vždy vhodné terapie u všech pacientů léčících se s obstrukční společné stehenní tepny, ale to by mělo zůstat na zlatém standardu do další terapie prokázat, rovnováha, nebo nadřazenosti, a to buď celkově nebo v některých podskupin pacientů. Mám také podezření, že chirurgické a intervenční výsledky se budou lišit v závislosti na technické odbornosti ošetřujících lékařů, což ztěžuje stanovení optimální léčby.

nový vývoj v intervenčních technologiích a technikách změnil způsob léčby onemocnění periferních cév. Zpočátku byl chirurgický zákrok považován za preferovanou léčbu ve všech periferních cévních lůžkách. Počáteční intervenční léčby, jak získat široké oprávnění jako mají rovnováha s operací v průchodnosti, s méně významných komplikací a morbidity, byl kyčelní tepny stentu. Léčba povrchového femorálního a popliteálního arteriálního onemocnění byla také původně považována za oblast, kde byla intervenční terapie kontraindikována. Sekundární technologický pokrok a lepší techniky, většina SFA a podkolenní léze jsou nyní léčeni pomocí intervenčních technik, které jsou spojeny s nízkou morbiditou, dobrá průchodnost, a může být snadno opakována u pacientů, kteří mají často progresivní onemocnění. Infrapopliteal zásah byl zpočátku považován být kontraindikováno a nebezpečné, ale získal progresivní popularitu, protože poklesla nemocnost a vynikající uvádí sazby pro záchranu končetiny u pacientů, kteří mají obvykle velmi špatnou dlouhodobou prognózu. Onemocnění zahrnující plantární a hřbetní obloukové cévy pod kotníkem je nyní běžně léčeno intervenční technikou. Objevy v technice, včetně alternativní přístup, lepší dráty a přejezd nástroje, distální ochrana, speciální balónky, drog potažené balónů, stenty uvolňující lék, zlomenina komprese a odolné stenty, aterektomie a lithoplasty se rozšiřuje úlohu intervence. Mnoho nových nástrojů je ve vývojových fázích, které mohou nakonec vést k lepším možnostem léčby.

léčba lézí CFA a onemocnění periferních cév obecně se vyvíjí a bude se i nadále vyvíjet s technologickými průlomy a lepším porozuměním novým technikám. Pacienti a ošetřující lékař musí zvážit výhody a nevýhody každé nové terapie, a musí vážit každé v různých skupin pacientů a klinických prezentací za účelem zjištění, co je „zlatý standard“ v této době. Musíme i nadále posuzovat, jaký bude budoucí „zlatý standard“, protože se to jistě časem změní. Toto je pole, které se rychle vyvíjí a bude se i nadále měnit. Změna není vždy dobrá, ale zlepšení výsledků nastane pouze se změnou. Musíme zůstat open minded a vědecké v našich pozorování a posuzování nových technik a technologií, jsme-li v konečném důsledku ke zlepšení výsledků.