nemoci páteře se staly častějšími kvůli stárnutí populace. Degenerace disků a těl obratlů je běžným nálezem; MRI detekované cervikální léze ovlivňují míchu u 26 procent asymptomatických starších pacientů. Cervikální degenerace může vést k cervikální stenóze, která může způsobit progresivní neurologické poškození. Někteří pacienti zůstávají statičtí ve svých příznacích, zatímco jiní rozvíjejí progresivní postižení vyžadující chirurgický zákrok. I při chirurgickém zákroku jsou výsledky nepředvídatelné a neurologické postižení pokračuje. Tento článek shrnuje současné trendy v diagnostice a léčbě cervikální myelopatie, jakož i klasifikaci postižení u pacientů, kteří mají léčbu.

případová studie

62letá Žena vykazovala hlavní stížnost na slabost a bolest pravé horní končetiny. Slabost začala šest měsíců před prezentací a byla zpočátku lokalizována do pravé paže. Nebylo tam žádné trauma nebo zvedání. Nejprve si všimla slabosti otevřením sklenice a poté se dostala do potíží s psaním. Slabost byla progresivní a pak byla doprovázena necitlivostí a brnění pravé ruky. Čtyři týdny před prezentací pacient začal pociťovat bolest krku s ozařováním pravé paže a ruky. Nebyly zjištěny žádné změny střev nebo močového měchýře. Mezi její zdravotní onemocnění patřila cukrovka, astma a hypertenze. Fyzikální vyšetření prokázalo dobře vyvinutou 62letou ženu, která byla v mírné nouzi kvůli pravostranné bolesti krku a bolesti paží. Pohyby krku byly omezeny v ohybu a prodloužení. Bolest vyzařovala do pravého ramene a paže s prodlouženými pohyby krku. Její pravý biceps, extenzory zápěstí a extenzory prstů byly hodnoceny na -4 / 5. Její přilnavost byla slabá na pravé straně. Její flexory prstů a únosci byli hodnoceni 4/5. Pocit byl snížen podél radiální strany předloktí a palce. Hoffmanovo znamení chybělo. MRI vyšetření krční páteře (obr. 1) prokázána stenóza krční páteře na C5-6 úrovni díky kombinaci herniace disku anteriorně a boney impingement zadní kombinace úzkého kanálu. Axiální pohled ukazuje zploštění krční šňůry. Po přezkoumání těchto nálezů a fyzikálního vyšetření byl pacientovi doporučen přední chirurgický zákrok. Podstoupila C-6 korpektomie s postdiskektomického na C5-6 a C6-7 úrovní s klecí a deskou fixace pro stabilizaci páteře (Obr. 2). Pacientova slabost se po operaci zlepšila a její bolest ustoupila.

DISKUSE

Mnoho pacientů a poskytovatelů si myslí, že bolest v krku je „normální“ součást stárnutí, ale lékař ostražitost je klíčem pro identifikaci myelopatie a odlišuje jej od jiné příčiny bolesti krku, včetně artritidy. Zařazení termínu „spondylotic“ do „spondylotic cervical“ myelopatie odráží skutečnost, že myelopatie, nebo dysfunkce míchy, je často spojován s a způsobené normální osteoartrózy změny axiální páteře, které doprovázejí normální stárnutí.6 Tato myelopatie může být rozdělena do pěti souvisejících syndromů založených na umístění patologie v krční páteři (laterální, mediální, kombinovaná, vaskulární a přední).9 všech pět typů sdílí buď klinické příznaky nebo příznaky a radiografický důkaz komprese míchy.

první, laterální cervikální myelopatie, je charakterizována převážně příznaky nervových kořenů (např.: radikulární bolest nebo jednostranné neurologické deficity). Druhá, mediální cervikální myelopatie, je charakterizována příznaky dlouhého traktu a často šetří horní končetiny, protože tato nervová vlákna jsou obvykle umístěna dále od středové čáry. Nejčastěji však klinický obraz má prvky laterálního i mediálního typu a označuje se jako kombinovaná cervikální myelopatie (třetí typ). Čtvrtý syndrom, vaskulární cervikální radikulopatie, nemusí vykazovat žádný jasný vzorec a předpokládá se, že je výsledkem ischémie míchy. Tento typ je nejméně běžný. Přední syndrom, sestávající z bezbolestné slabosti horních končetin bez doprovodných příznaků dolních končetin, je pátým typem cervikální myelopatie.9

klinická prezentace pacientů s cervikální spondylózou se stenózou a kompresí míchy se může měnit. Pacienti mohou mít na MRI hluboké stupně komprese míchy s minimálními nebo žádnými příznaky, zatímco jiní se stanou hluboce symptomatickými s mnohem nižšími stupni patologie. Parestézie jsou běžné, obvykle v globálním nedermatomálním vzoru na obou horních končetinách. Jemné změny chůze a rovnováhy často předcházejí klinicky zjevné slabosti. Jak stav postupuje, pacienti zaznamenají poruchy jemné motorické kontroly. Manipulace s psacími nástroji a boj s aspekty péče o sebe (péče o zuby, péče o zuby, oblékání atd.) zřejmé. Pacienti s cervikální myelopatií mají obvykle větší kompromis proximálních motorických skupin nohou, zatímco pacienti s bederní stenózou trpí více slabostí více distálních svalových skupin. Většina pacientů bude mít středně těžkou až těžkou bolest krku; přibližně 15 procent pacientů postrádá bolestivé příznaky.10

důkladná historie povede lékaře k podezření na diagnózu. Otázky týkající se nástupu příznaků jsou velmi důležité, protože stav se vyvíjí pomalu. Může to být interval let, než pacient vyhledá lékařskou pomoc. Časné příznaky mohou zahrnovat nedostatek rovnováhy a poruchy chůze. Pocity „elektrického šoku“ v pažích a nohou se mohou objevit, když je krk ohnutý nebo prodloužený. Slabost v rukou a poruchy psaní jsou pozdní nálezy. Dysfunkce střev a močového měchýře nemusí být běžnou stížností, ale musí být řešena v anamnéze pacienta.

při fyzickém vyšetření mají pacienti obvykle důkazy o deficitu horních a dolních motorických neuronů. Objevuje se jemná ztráta jemného pohybu v prstech a nestabilita tandemové chůze. Může být přítomna hyperreflexie a klonus v dolních končetinách. Bdělý lékař by měl vyhodnotit pacienta na příznaky dlouhého traktu, včetně abnormální plantární odpovědi a přítomnosti Hoffmanova reflexu v rukou. Může být přítomen obrácený radiální reflex. Hoffmanův reflex by měl být popsán jako „přítomný“ nebo „nepřítomný“ na rozdíl od „pozitivního“ nebo „negativního“.“Obrácený radiální reflex je hodnocen vyvoláním reflexu brachioradialis a pozorováním odezvy ipsilaterálních prstů. Tento reflex je také charakterizován jako dárek, pokud brachioradialis reflex je snížení libida a prsty flex mírně s každým klepnutím na reflex kladivo.2 žádný z těchto testů není spolehlivý pro stanovení diagnózy sám, citlivost může být až 58 procent.12

testy obratnosti rukou jsou také indikovány při hledání možné cervikální myelopatie. Může být provedena zkouška přilnavosti a uvolnění. Normální pacient by měl být schopen uchopit a uvolnit ruku přibližně 25-30krát za 15 sekund. Pacienti, kteří bojují s tímto testem může mít také ztrátu sílu motoru, senzorické změny, ztrácíme vnitřní svaly a křeče, souhvězdí znamení běžně popisuje jako „myelopatie ruku.“Kromě toho lze provést senzorické a vibrační testování a pacienti s cervikální myelopatií budou často hyperreflexní v horních a dolních končetinách.3

radiografické hodnocení pacienta s podezřením na cervikální myelopatii je vhodné a začíná AP a laterálním prostým rentgenem. Zjištění, například diskový prostor zúžení, kloubu artróza, kostní ostruhy, osifikaci zadního podélného vazu (OPLL), a kyfózy deformity jsou sugestivní (ale ne nezávisle diagnostické) cervikální myelopatie. Rovněž jsou indikovány rentgenové snímky flexe / extenze, zejména pokud na statických filmech není vidět žádná významná stenóza, protože může dojít k dynamické stenóze, která bude odhalena pouze při extrémech normálního pohybu. Toto je zvláště pravděpodobné u pacientů, kteří mají sníženou mobilitu v průběhu několika sousedících úrovní vzhledem k tuhé spondylotic změny, jako zbývající méně tuhé postižené segmenty budou nuceni kompenzovat s větší pohyblivostí (a možná, komprese míchy). Navíc, srovnání stojí rentgenové snímky získanými při sezení může často poskytnout důležité informace o stabilitě a pohybu krční páteře za fyziologické zatížení.

MRI je nejlepší způsob hodnocení spinální stenózy a poškození míchy. Zúžení páteřního kanálu kostí nebo měkkou tkání je nejlépe vidět na sagitálních a axiálních snímcích. Herniace disku, hypertrofie vazu a přerůstání fazet jsou důležitými nálezy patrnými na MRI. Měření páteřního kanálu lze také provést k diagnostice vrozeného zúžení. Změny signálu s nízkou intenzitou na vážené MRI T-1 a změny s vysokou intenzitou na vážené MRI T-2 jsou běžně pozorovány v případech cervikální myelopatie. K dnešnímu dni vědci předpokládali, že tyto změny by mohly odrážet destrukci tkáně, jako je myelomalacie nebo glióza v důsledku dlouhodobé komprese míchy. V současné době, vysoká intenzita signálu se změní na T-2 zobrazování se, že naznačují, edém a gliosis (které mohou být jak reverzibilní), zatímco nízká intenzita signálu se změní na T-1 obrázky jsou myšlenka reprezentovat myelomalacia a nekrózy (zpravidla nevratnému).20

léčba

léčba cervikální myelopatie by měla být založena na znalostech přirozené historie stavu. Prognóza pro pacienty s touto chorobou, může být variabilní u některých pacientů neurologický stav zbývající statické roky a další pomalé zhoršení. Studie Lees a Turner21 a Clarke a Robinson5 popsaly pomalé zhoršení neurologické funkce následované obdobími klidu. Velmi zřídka došlo k rychlému progresi symptomatologie. Bylo hlášeno, že 75 procent jejich pacientů zaznamenalo epizodické zhoršení s neurologickým zhoršením jejich stavu. Asi pět procent jejich pacientů mělo rychlý pokles neurologické funkce. Barnes a Saunders2 uvedli, že většina jejich pacientů zůstala stabilní po celá léta s větším zhoršením převládajícím u žen. S ohledem na tuto skutečnost by prezentace pacienta a neurologická vyšetření měla pomoci řídit doporučení lékaře k léčbě. Byla pozorována statisticky významná korelace mezi chirurgickým výsledkem a délkou klinické anamnézy pacienta.

léčba je proto založena na projevujících se příznacích pacienta a progresi onemocnění. Nechirurgická léčba může být účinná u některých pacientů s mírnými příznaky, kteří nejsou jejich stavem narušeni. Jejich léčba se zaměří na vzdělávání o nemoci a behaviorálních metodách, aby se zabránilo zranění. Prospektivní studie společnosti Kadanka15 prokázala, že pacienti s mírnou cervikální myelopatií nemusí postupovat. Čtyřicet osm pacientů s mírnou cervikální myelopatií bylo randomizováno do operační nebo neoperační léčby. Na rok dva sledovat, funkční zlepšení u pacientů podstupujících operaci byl statisticky lepší než u pacientů léčených non-operativní léčba. Pacientům s mírnou nestabilitou chůze může pomoci terapie s důrazem na prevenci pádu a trénink rovnováhy. Konzervativní léčba byla úspěšná v prevenci progrese až u 70 procent pacientů se zbývajícími 30 procenty vyžadujícími operaci.

pacienti, kteří prokázali zhoršení svého stavu a špatnou reakci na konzervativní péči, spadají do chirurgické Kategorie. Obecně se souhlasí s tím, že progresivní neurologické deficity se slabostí, významnou nestabilitou chůze a dysfunkcí střev a močového měchýře vyžadují chirurgický zákrok. Musí proběhnout upřímná diskuse o poměru rizik a přínosů operace s pacientem. Výsledky operace v této populaci je těžké předvídat. Sampath hlásil krátkodobé prospektivní multicentrické nerandomizované srovnání operační a neoperační léčby cervikální myelopatie.23 při průměrném sledování po 11 měsících mají pacienti léčeni neoperačně významné zhoršení jejich schopnosti vykonávat činnosti každodenního života. A Cochrane Review11 randomizovaných kontrolovaných studií pro roli operaci v mírné cervikální myelopatie k závěru, že první výsledky operace byly vynikající non-operativní léčba, pokud jde o bolest, slabost a smyslové ztráty. V jednom roce však nebyly zjištěny žádné významné rozdíly. Celkově byly údaje z hodnocených studií nedostatečné k definování úlohy operativní léčby v CSM. Pacienti s větší příčnou oblastí šňůry, mladší pacienti a pacienti s kratším trváním příznaků mají lepší prognózu s chirurgickým zákrokem.

jakmile je rozhodnuto o operaci, role pathoanatomie cervikální spondylózy povede chirurga k požadovanému typu postupu. Stav začíná zhoršením intervertebrálního disku, což vede k reaktivní hyperostóze těl obratlů. Tyto ostruhy se mohou promítat do páteřního kanálu a zmenšit prostor pro míchu. Vývojově úzký kanál může být náchylnější k nárazu šňůry. Mezi další faktory patří herniace vertebrálních disků, osifikace zadního podélného vazu, zvětšení nekovertebrálních procesů a zesílené ligamentum flavum.

chirurgické postupy pro léčbu cervikální myelopatie lze rozdělit na přední a zadní postupy. Přední přístup se doporučuje, pokud je myelopatie způsobena přední kompresí na jedné nebo dvou úrovních. Tento zákrok odstraňuje problematický disku, osteofyty nebo zkostnatělé zadní vaz dekompresi páteřního kanálu z front. Kostní štěpování prostor mezi obratli vytváří stabilitu páteře a koriguje jakékoli malalignment v době operace. Klinické série Smith a Robinson a Cloward5 prokázaly úspěšnou artrodézu u více než 90 procent pacientů. Kadoya a kol.16 prokázal, že odstranění osteofytů může být bezpečně provedeno u jeho řady 43 pacientů s myelopatií, kteří podstoupili dekompresi pomocí mikroskopu. Komplikace jsou obecně nízké, ale chirurg musí dávat pozor na kolaps štěpu a vytlačování. Non-union může nastat s více úrovněmi fúze(větší než tři). Syntetické interkorporální distanční a použití desky fixace do obratlů páteře se snížil výskyt reakce štěpu komplikace a pakloubu.

Pacienti, kteří prokáží především dorzální komprese páteřního kanálu v důsledku ligamentum flavum v skládací, vývojové stenóza a aspekt hypertrofie se nejlépe hodí pro pozdější postup. Patří mezi ně buď laminektomie, laminoplastika nebo pro ty, kteří vykazují nestabilitu páteře, laminektomii a fúzi. Celkově byly dobré až vynikající výsledky hlášeny Kaptain17 u 40-85 procent pacientů po laminektomii. Tyto postupy dekomprimují páteřní kanál pod přímou vizualizací s odstraněním zadní architektury kostí včetně laminy a ligamentu. Odstranění části fazetového kloubu lze také provést k otevření nervového foramenu. Laminoplastika je novější technika, která zachovává část zadní laminy v závěsném typu postupu. Rekonfigurace zadního kostního oblouku zvyšuje oblast páteřního kanálu. Radiografické a anatomické studie, Edwards8 prokázaly schopnost laminoplastiky rozšířit plochu průřezu kanálu a dekomprimovat míchu. To také umožňuje znovupřipojení svaly páteře, aby pro zachování zarovnání. Tyto zadní postupy se doporučují pouze v případě, že má pacient před operací přímé nebo lordotické zarovnání páteře. Nadřazenost jednoho postupu nad druhým nebyla stanovena. Tímto postupem je třeba se vyhnout kyfóze po laminektomii.

laminektomie a fúzní postupy umožňují chirurgovi přistupovat k páteři posteriorně bez obav z vývoje pooperační nestability nebo kyfózy. Zadní pokovování páteře v době operace zachovává lordotické držení páteře a zabraňuje segmentální nestabilitě po operaci, Kumar.19 fúze také umožňuje rozsáhlejší laminektomii a foraminální dekompresi. Omezení postupu se týkají vytvoření stabilní fúze, nespojení, selhání hardwaru, degenerace sousedního segmentu a nepohodlí v místě dárce.

VÝSLEDKY

Cervikální myelopatie, zda léčit konzervativně nebo chirurgicky, může vést některé stupeň postižení. V lékařské literatuře, pacienti a jejich stavy jsou často sledováni a hodnoceni ve stupních postižení, poškození, a handicap.

Při diskusi o postižení je vychován, kontextu, je často popsáno podle Světové Zdravotnické Organizace (WHO). Postižení je omezení aktivity nebo omezení sekundární k poškození. Porucha je jakákoli ztráta nebo abnormalita fyziologické nebo anatomické funkce. Pokud by někdo s cervikální myelopatií měl významné narušení rovnováhy a chůze, byla by narušena ambulace pacienta. Naproti tomu termín handicap označuje nevýhodu způsobenou poškozením nebo zdravotním postižením, která této osobě brání v plnění úkolů a/nebo činností každodenního života.4

výsledky léčby se mohou lišit. Pokud jsou příznaky stabilní a nepostupují, měl by být zvážen konzervativní léčebný a léčebný program. V závažnějších progresivních případech ukázala chirurgická intervence zlepšení symptomů.18 v krátkodobém horizontu chirurgické léčby a 5letém bodě sledování bylo prokázáno, že 70 procent pacientů po dokončení operace prokázalo „hodnotné zlepšení“.1 V dlouhodobější studii Kadanka,15 žádný významný rozdíl mezi pokroky v chirurgické skupině a konzervativně podařilo skupin nebyly zaznamenány. Studie zkoumala dvě skupiny pacientů s cervikální myelopatií a sledovala je po dobu 10 let.15

bylo zdokumentováno a použito několik přístupů k prokázání poruchy spojené s cervikální myelopatií, léčbou a progresí. Závažnost cervikální myelopatie byla často zkoumána pomocí stupnice japonské ortopedické asociace (JOA) a Nurickovy stupnice.14 obě tyto stupnice hodnotí funkci ambulace, kontroly svěrače a senzace související konkrétně s pacientem s cervikální myelopatií.7 Nurick měřítku vypadá v chůzi a chůze pacienta a stupně dysfunkce s chůzi, a jejich schopnost být zaměstnán.22 Joa je měřítko, které se dívá na funkce končetin, spojené se smyslovou kontrolou a kontrolou střev/močového měchýře.13

Joa byla použita jako šablona pro několik dalších stupnic s mírnou modifikací nebo přidáním dalších složek ke zkoušce. Patří sem věci jako motorické funkce, činnosti každodenního života (Adl). Dále, index postižení krku a Index postižení myelopatie byly vyvinuty, aby pomohly při hodnocení funkce a pokroku pacientů s cervikální myelopatií.1 nedávno byl vyvinut krátký formulář – 36; to bere v úvahu jak funkci, tak zlepšení kvality života. Žádná z výše uvedených výsledných stupnic však nehodnotí depresi nebo úzkost spojenou s diagnózou nebo léčbou.

pokud jde o výsledky konzervativního i chirurgického řízení, žádné jasné údaje neprokázaly ohromné výhody jednoho nad druhým. V těch případech, které mají progresi cervikálních myelopatických příznaků, je rozhodující chirurgický zákrok. Ti, kteří jsou stabilní, mohou mít možnost konzervativního nebo chirurgického řízení. Většina údajů a studií v krátkodobém horizontu prokazuje zlepšení funkce a kvality života. Nicméně, za 10 let značka, žádný jasný rozdíl ve zlepšení mezi chirurgicky a non-chirurgicky léčených pacientů existuje.

1. Al-Tamini YZ, Guilfoyle M, Seeley H, Laing RJ. Měření dlouhodobého výsledku u pacientů s cervikální spondylotickou myelopatií léčených chirurgicky. Eur Spine J (2013) 22: 2552-2557.
2. Barnes MP, Saunders m. vliv cervikální mobility na přirozenou historii cervikální spondylotické myelopatie. J Neurol Neurochirurgická Psychaitry 1984; 47: 17-20.
3. Bernhardt, et al. Přehled současných konceptů: cervikální spondylotická myelopatie. J. operace kostí a kloubů 1993; 75: 119-128.
4. Choi H, Sugar r, Fish D, Shatzer M, Krabak B. (2003) fyzikální medicína a rehabilitace Pocketpedia. Praha. LW.
5. Clark E, Robinson PK. Cervikální myelopatie: komplikace cervikální spondylózy. Mozek 1956; 79: 483-510.
6. DeRota JJ et al. Cervikální spondylotická myelopatie způsobená chronickou kompresí: role změn intenzity signálu v obrazech magnetické rezonance. J Neurochirurgická Páteř 6: 17-22, 2007.
7. Ebersold MJ, Pare MC. Quast LM (1995) chirurgická léčba cervikální spondylotické myelopatie. Jarošík 82 (5): 745-751.
8. Edwards CC. Heller JG, Silcox DH. „T-saw“ laminoplastika pro léčbu cervikální spondylotické myelopatie: klinický a radiografický výsledek. Páteř 2000: 25: 1788-94.
9. Emery, SE et al Přední krční dekomprese a artrodézu pro léčbu cervikální myelopatie spondylogenní: Dva až sedmnáct rok sledovat. J kostní a kloubní Surg am 1998; 80: 941-951.
10. Emery, SE. Cervikální spondylotická myelopatie: diagnostika a léčba. J am akademie ortopedických chirurgů 2001; 9: 376-388.
11. Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane přehled o úloze chirurgického zákroku v cervikální spondylotické radikulomyelopatii. Páteř (Phila Pa 1976) 2002; 27: 736-747.
12. Glaser JA, et al komprese krční míchy a Hoffmanovo znamení. Iowa Ortho J 2001; 21: 49-51.
13. Hukuda S, Mochizuki T, Ogata M, Shichikawa K, Shimomura y. operace cervikální spondylotické myelopatie. Porovnání výsledků předních a zadních postupů. J kostní a kloubní Surg Br. 1985 Srpen; 67 (4): 609-15.
14. Jankowitz BT, GERSZTEN PC (2006) dekomprese pro cervikální myelopatii. Páteř J 6 (6 Suppl): 317S-322S).
15. Kandanka Z, Vednarik J., Novotný O., Urbánek I, Dušek L. Cervikální myelopatie spondylogenní: konzervativní versus chirurgická léčba, po 10 letech. Eur Spine J. 2011 Září; 20 (9): 1533-38.
16. Kadoya S, Nakamura T, Kwaqr R. mikrochirurgická přední osteofytektomie pro cervikální spondylotickou myelopatii. Páteř 1984; 9: 437-43.
17. Kaptain GJ, Simmons NE, Replogle RE, Pobereskin L, et al. Incidence a výsledek kyfotické deformity po laminektomii pro cervikální spondylotickou myelopatii m neurochirurg 2000; 93: 1999-2004.
18. King JT Jr, Moosy JJ, Tsevat J, Roberts MS (2005) multimodální hodnocení po operaci cervikální spondylotické myelopatie. J Neurochirurgická Páteř 2 (5): 526-534.
19. Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ, McGregor JM, et al. Cervikální spondylotická myelopatie: funkční a radiografický dlouhodobý výsledek po laminektomii a zadní fúzi. Neurochirurgie 1999; 44: 771-77.
20. Liebl DR et al. Cervikální spondylotická myelopatie: patofyziologie, klinický projev a léčba. HSS Journal 2011; 7: 170-178.
21. Nurick s. Patogeneze poruchy míchy spojené s cervikální spondylózou. Mozek 1972; 95: 87-100.
22. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker TB: výsledek pacientů léčených pro cervikální myelopatii. Prospektivní multicentrická studie s nezávislým klinickým hodnocením. Páteř 2000; 25: 670-676.