PubMed * Plný text * PDF
klinická otázka
u pacientů se stabilním CAD podstupujících velkou elektivní vaskulární chirurgii existuje přínos úmrtnosti při předoperační revaskularizaci koronárních tepen?
Sečteno a podtrženo
u pacientů se stabilním CAD neexistuje žádný přínos pro mortalitu při revaskularizaci koronárních tepen před plánovanou vaskulární operací.
Hlavní Body
Pacientů podstupujících elektivní cévní chirurgie mají vysokou prevalenci CAD a riziko perioperační srdeční komplikace. U těchto pacientů klinicky významný CAD poskytuje významnou míru srdeční úmrtnosti v nemocnici a 30denní. Před kaprem pacienti se stabilním CAD často podstoupili profylaktickou předoperační revaskularizaci, aby se snížilo riziko srdečních komplikací při elektivní cévní chirurgii.
studie revaskularizace koronární arterie (CARP) porovnávala předoperační revaskularizaci koronární arterie s žádnou revaskularizací. Mezi 5,859 pacientů naplánováno na plánovanou cévní chirurgie, 1,190 vysokým rizikem pacienti podstoupili koronární angiogram. Pacienti s významným onemocněním LM, LVEF ≤20% nebo těžkou stenózou aorty byli vyloučeni. Zbývajících 510 pacientů (9% původní kohorty)bylo poté randomizováno do předoperační revaskularizace (PCI nebo CABG) vs. žádná revaskularizace. Po mediánu 2.7 let nebyl žádný rozdíl v primárním výsledku dlouhodobé mortality (22% vs. 23% P=0,92). Kromě toho nebyl žádný rozdíl v 30denních pooperačních výsledcích, jako je smrt, im, mrtvice, reoperace a LOS.
Hlavní kritikou je, že vysoce rizikoví pacienti (pacienti se závažným snížením LVEF, LM a 3VD), kteří by mohli mít prospěch z revaskularizace, byli vyloučeni, takže pacienti s relativně nižším rizikem, kteří nemusí mít prospěch z další intervence. Nicméně další RCT u pacientů s vyšším rizikem ukázaly smíšené výsledky. Pilotní studie pokles-v z roku 2007 randomizovala 101 vysoce rizikových pacientů k revaskularizaci nebo optimální lékařské terapii a nezjistila žádný rozdíl v mortalitě nebo IM po 30 dnech nebo 1 roce. Na druhé straně, 2009 RCT Monaco et al. ukázalo se, že u 208 středně až vysoce rizikových pacientů neexistuje krátkodobý přínos revaskularizace, ale potenciální dlouhodobé zlepšení mortality a kardiovaskulárních příhod. (Pokles pokusy byly většinou zdiskreditovány za výzkumné pochybení, ačkoli pokles-V nebyl stažen, redakce JACC varovala před důvěřováním výsledkům.)
pokyny ACC / AHA z roku 2014 trvají na doporučení, aby předoperační revaskularizace byla prováděna pouze u pacientů s již existující indikací pro revaskularizaci.
Pokyny
ACC/AHA pokynu pro perioperační CV hodnocení a řízení pacientů podstupujících nekardiální operaci (2014, upraveno)
- Revaskularizace před nekardiální operaci se doporučuje v případech, kdy revaskularizace je indikována podle stávajících pokynů klinické praxi (Třída I, úroveň C)
- To není doporučeno rutinní koronární revaskularizace být provedeno před nekardiální operaci výhradně ke snížení perioperačních kardiovaskulárních příhod (Třída III, úroveň B)
Design
- Multicentrické, dvojitě zaslepené, paralelní skupina randomizované, kontrolované studii
- N=510
- Předoperační koronární revaskularizace (n=258)
- Bez revaskularizace (n=252)
- Nastavení: 18 VA center v USA
- Zápis: v letech 1999-2003
- Medián follow-up: 2.7 let
- Analýza: Záměr léčit
- Primární výsledek: Dlouhodobé úmrtnosti
Populace
Zařazení Kritéria:
- Volitelné cévní chirurgie pro rozšíření AAA nebo těžké klaudikace kvůli PAD
- ≥1 hlavní koronární tepny ≥70% stenóza a je vhodný pro revaskularizaci
Kritéria Vyloučení
- Neodkladné nebo naléhavé operaci
- koexistující Závažné onemocnění
- Předchozí revaskularizace bez důkazů rekurentní ischemie
- Neobstrukční CAD
- CAD není vhodný k revaskularizaci
- ≥50% stenóza levé MCA
- LVEF <20%
- Těžká aortální stenóza
Základní Vlastnosti
- Věk: 67 let
- ngina 38%, předchozí MI a 41%, předchozí CHF 8%, předchozí TIA/CVA 19%, DM inzulínem 19%, současný kuřák 48%
- Černý 3.7, Hgb 13.9, TC 179, LDL 106, HDL 37, HgbA1c 6.7%, CRP 0.4, Homocysteinu
- LVEF 55%, 3v CAD 33%, předchozí CABG 15%
- Indikace pro operaci: Břišní aneurysma 33% nebo závažné příznaky PAD 67%
Intervencí
- Randomizováni buď předoperační revaskularizace nebo bez revaskularizace (buď PCI 59% nebo CABG 41%) před plánovanou hlavní cévní chirurgie
- Obě ruce obdržel standardní perioperační léky (85% beta-blokátory, 73% aspirin, 54% statiny, 93% heparin)
- Obě ruce a následně ve lhůtě 30-ti dnů a rok a hodnotí se srdeční enzymy, EKG a echokardiografie.
výsledky
srovnání jsou revaskularizace vs. žádná revaskularizace.
Základní Výsledky
All-mortalitu na 2,7 let 22% vs. 23% (RR 0.98; 95% CI 0,70 AŽ 1,37, P=0.92)
Sekundární Výsledky
pooperační MI do 30 dnů Pozitivní enzymy: 11.6% vs. o 14,3% (P=0.37) Pozitivní enzymů a EKG: 8.4% vs. 8.4% (P=0.99) Zdvih do 30 dnů o 0,4% vs 0.8% (P=0.59) Končetiny ztráta do 30 dnů o 0,4% vs. 2,1% (P=0.11) Dialýzu do 30 dnů o 0,4% vs. o 0,4% (P=0.97) Reoperace ve lhůtě 30 dnů o 7,6% vs. o 7,6% (P=0.99) Celkem dnů na JIP 2 vs 2 (P=0.25) Celkem dnů v nemocnici 6.5 vs 7 (P=0.29)
kritika
- populace pacientů z velké části mužů (98%) omezuje zobecnitelnost.
- většina pacientů ve studii měla normální LVEF a pouze jedno nebo dvě cévní onemocnění, což může zakrýt přínos předoperační revaskularizace u pacientů s vyšším rizikem.
financování
- Ministerstvo pro záležitosti veteránů
další čtení
- Hertz, NR, et al. „Ischemická choroba srdeční u pacientů s periferními cévami. Klasifikace 1000 koronárních angiogramů a výsledky chirurgické léčby.“Ann Surg. 1984 Února; 199 (2): 223-233.
- Ruby ST, et al. „Ischemická choroba srdeční u pacientů vyžadujících opravu aneuryzmatu břišní aorty. Selektivní použití kombinované operace.“Ann Surg. 1985 Červen; 201 (6): 758-764.
- Sprung J, et al. „Analýza rizikových faktorů pro infarkt myokardu a srdeční úmrtnost po velké cévní chirurgii.“ Anesteziologie. 2000 července; 93 (1): 129-140.
- Jamieson WR, et al. „Vliv ischemické choroby srdeční na časnou a pozdní mortalitu po operaci periferního okluzivního vaskulárního onemocnění.“ Oběh. 1982 Aug; 66 (2 Pt 2): l92-7
- Poldermans D, et al. „Klinická randomizovaná studie k vyhodnocení bezpečnosti neinvazivního přístupu u vysoce rizikových pacientů podstupujících velkou cévní chirurgii: pilotní studie snížení-V.“JACCU. 2007;49(17):1763-1769.
- Monaco M, et al. „Systematická strategie profylaktické koronární angiografie zlepšuje dlouhodobý výsledek po velké cévní chirurgii u středně až vysoce rizikových pacientů: prospektivní, randomizovaná studie.“JACCU. 2009 Sep 8; 54 (11)989-996
- JACC Editors. „Oznámení o obavách.“JACCU. 2012;60(25):2696-2697.
- Fleisher LA, et al. „2014 ACC/AHA pokynu pro perioperační kardiovaskulární hodnocení a řízení pacientů podstupujících nekardiální operaci: zpráva z American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.“ Oběh. 2014 9. Prosince; 130 (24) e278-333
- Fleisher LA, et al. „2014 ACC/AHA pokynu pro perioperační kardiovaskulární hodnocení a řízení pacientů podstupujících nekardiální operaci: zpráva z American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.“ Oběh. 2014 9. Prosince; 130 (24) e278-333
