CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Capnothorax během laparoskopické cholecystektomie
Gunjan Manchanda1, Anju R Bhalotra2, Poonam Bhadoria3, Aarti Jain4, Preeti Goyal5, Mono Arya6
1 DA, DNB, Specialista, Oddělení Anestezie a Intenzivní Péče, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
2 MD, odborný Asistent, Oddělení Anestezie a Intenzivní Péče, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
3 MD, Profesor, Oddělení Anestezie a Intenzivní Péče, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
4 MD, Senior Obyvatel, Oddělení Anestezie a Intenzivní Péče, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
5 PG Student, Oddělení Anestezie a Intenzivní Péče, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
6 DA, Specialista, Oddělení Anestezie a Intenzivní Péče, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie

Datum Přijetí	02-Mar-2007
, Datum Publikace na internetu	20-Mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Jak se spektrum postupů rozšiřuje, tak jsou pravděpodobné komplikace. Je nezbytné, aby nároční anesteziologové byli ostražití vůči možným komplikacím souvisejícím s touto technikou.

klíčová slova: laparoskopická cholecystektomie; insuflace CO 2, Pneumoperitoneum, pneumotorax.

Jak citovat tento článek:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain, Goyal P, Arya M. Capnothorax během laparoskopické cholecystektomie. Indická J Anaesth 2007;51:231-3

Jak uvést tuto adresu URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain, Goyal P, Arya M. Kapnothorax během laparoskopické cholecystektomie. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3. Dostupné z: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Úvod

v posledních několika desetiletích, laparoskopie se stal nepostradatelným nástrojem pro všechny typy operací, a se vyvinul z diagnostické modality pro metodu provádět složité chirurgické zákroky. Laparoskopická cholecystektomie se stává populární a do značné míry nahradil otevřené chirurgické postupy. Mezi výhody nárokované pro laparoskopické techniky patří menší pooperační bolest, snížený pobyt v nemocnici, dobrý kosmetický výsledek a snížená morbidita. S rostoucí popularitou a použitím se však pravděpodobně zvýší počet a rozmanitost komplikací spojených s laparoskopickými postupy. Zdá se, že hlavní komplikace souvisejí s insuflací plynu oxidu uhličitého. Patří mezi ně hyperkarbie, subkutánní emfyzém, pneumotorax a pneumomediastinum. Anesteziologové a chirurgové by si měli být vědomi těchto komplikací a měli by být připraveni léčit jakékoli hemodynamické a/nebo ventilační problémy.

uvádíme případ spontánního pravostranného kapnothoraxu vyskytujícího se během jinak bezproblémové laparoskopické cholecystektomie.

zpráva

Laparoskopická cholecystektomie byla provedena na 23-letý nekuřák ženské pacienta (ASA I, výška 155cm, váha 43 kg). Po indukci celkové anestezie s petidinem a thiopenton, vekuronia byl dán k usnadnění endotracheální intubace a plíce jsou větrány s 66% oxidu dusného a 0,5%-1% isofluranu v kyslíku pomocí Ohmeda ventilátor s dechového objemu 450 ml v poměru 12 dechů za minutu. Inflace hrudníku byla přiměřená a stejná a normální dechové zvuky byly slyšeny bilaterálně. Neuromuskulární blokáda byla udržována přerušovanými dávkami vekuronia a před vytvořením pneumoperitonea byla umístěna Oro-žaludeční trubice.
Peroperační monitorování zahrnuty kontinuální elektrokardiogram (EKG), srdeční frekvence (HR), neinvazivní krevní tlak (NIBP), arteriální saturace kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie (SpO2), end tidal koncentrace oxidu uhličitého (EtCO2), dechový objem, minutový objem a tlak dýchacích cest. Po intubaci, tlak 116/76 mmHg, HR 88/ min, EtCO2 35mmHg s SpO2 99% a tlak v dýchacích cestách byla 16 cm H2O.
S pacientem v poloze na zádech, pneumoperitoneum 12 mmHg byla založena s CO2 pomocí elektronické variabilní průtok, tlak-řízený insuflátor.
pacient byl poté umístěn do 40 stupňové reverzní Trendelenburg polohy pravou stranou nahoru. Minutová ventilace byla zvýšena ze 4,5 L na 6 L během CO2 pneumoperitoneum k udržení EtCO2 při přibližně 40 mm Hg. Navzdory úpravě v minutové ventilaci se EtCO2 ke konci operace zvýšil na 48 mmHg. Došlo také k mírnému zvýšení špičkového inspiračního tlaku (PIP) ze 16 na 20 cm H2 o.vitální parametry pacienta zůstaly v normálních mezích a SpO2 byl v této době kolem 96-97%. Chirurgický zákrok trval 110 minut, ale byl technicky bezproblémový. Na konci operace byl pacient vrácen do vodorovné polohy a břicho bylo desufflated. Zbytková neuromuskulární blokáda byla antagonizována a průdušnice pacienta byla extubována.
Po extubaci, i přes dobré respirační úsilí SpO2 na vzduchu v místnosti byl 88-89%. Pacientovi bylo podáno 100% kyslíku pomocí obličejové masky rychlostí 4-5L / min, při které se SpO2 zvýšil na 99%. Snížené pohyby hrudníku byly poté zaznamenány na pravé straně. Při auskultaci bylo zjištěno, že vstup vzduchu je na stejné straně výrazně snížen. V divadle byl proveden rentgen hrudníku, který odhalil pravostranný pneumotorax.
Jako pacient byl plně při vědomí, hemodynamicky stabilní a zdálo pohodlné, ona byla uvedena na kyslíku ventimask s FiO2 0,5% na 4-5L/min a byl posunut na pooperačním oddělení pro další pozorování. SpO2 se postupně zvyšoval z 92% při FiO 2 0,5% na 96% po dobu 30 minut. Vstup vzduchu se také zlepšil přes pravou hruď.

po další hodině byl bilaterální vstup vzduchu stejný a přiměřený. Udržovala SpO2 99-100% na ventimask. Opakovaný rentgen hrudníku byl normální. Pacient měl klidný zotavení a byl propuštěn o dva dny později na chirurgické oddělení.

Diskuse

výskyt pneumotorax/pneumomediastinum je 1.9% během jakýkoliv druh laparoskopické operace. Výskyt pneumotoraxu komplikujícího laparoskopickou cholecystektomii je však velmi neobvyklý. Plyn může vstoupit do hrudníku různými cestami. Patří mezi ně trauma na membránu nebo falciform vazu, průchod vrozené vady nebo foramina v bránici nebo prostřednictvím subperitoneal trasy. Pneumotorax, pneumomediastinum a chirurgický emfyzém mohou také vyplývat z barotrauma nebo z prasknutí emfyzematózní Bully.
nejčastějším vysvětlením je přítomnost vrozených diafragmatických defektů produkujících pleuroperitoneální komunikaci. Podle Meyera se komunikace pleurálních a peritoneálních dutin uzavírá ve třetím měsíci těhotenství. Membrána se tvoří z fúze septum transversum, dorzálních a ventrálních mezenterií a pleuroperitoneální membrány. Nesprávná fúze těchto struktur nebo nesprávné ukládání mezodermu v bodech spojení vede k vrozeným slabým místům nebo defektům membrány. Otevření těchto pleuroperitoneálních kanálků vede hlavně k pravostrannému pneumotoraxu. Plynové insuflace přes perforované falciform vazu bylo také navrženo, aby způsobit pneumotorax při laparoskopické cholecystektomie tím, že nutí plyn do mediastina skrz dutých otvorem membrány. Pneumotorax může být také způsoben prasknutím již existujících bullae. Taková situace je častější u starších pacientů s chronickým kuřákem se základním chronickým obstrukčním onemocněním dýchacích cest. V tomto případě nedojde ke zvýšení absorpce CO2 a požadovaná léčba je odlišná. Torakocentéza je povinná a PEEP se nesmí aplikovat.
cephalad posunutí bránice a carina po vytvoření pneumoperitoneum při laparoskopické cholecystektomie může vést k endobronchiální intubace a kolaps kontralaterální plíce. Pravostranná endobronchiální intubace je častější, což vede ke kolapsu levého plic. Tato komplikace má za následek snížení SpO 2 spojené se zvýšením tlaku v dýchacích cestách plateau. EtCO 2 však nemusí výrazně stoupat. Fibreoptická bronchoskopie může být provedena k vyloučení této komplikace.
popsali jsme případ spontánního jednostranného pneumotoraxu oxidu uhličitého u pacienta stupně 1 ASA podstupujícího rutinní laparoskopickou cholecystektomii. Prvním znakem bylo postupné zvyšování EtCO2 navzdory úpravám minutové ventilace. Aslehké zvýšení tlaku v dýchacích cestách a snížení SpO2 intraoperačně a neschopnost udržet SpO2 po extubaci dále podporují diagnózu. Nedostatek dechových zvuků na auskultaci přes pravou stranu hrudníku a rentgen hrudníku potvrdil diagnózu pneumotoraxu. Během CO2 pneumoperitoneum se absorpce CO2 a následně EtCO2 postupně zvyšují a poté se po 20-30 minutách zvyšují. Jakákoli změna této hodnoty po dosažení ustáleného stavu naznačuje komplikaci. Počáteční zvýšení EtCO2 u tohoto pacienta byla pravděpodobně jen kvůli absorpci CO2 z podkožní tkáně, ale později rychlému zvýšení EtCO2 doprovázen zvýšení PIP uvedeno capnothorax.

Pokud potenciální pneumotorax je podezření na konci operace, to může být řízena konzervativně, protože plyn je vysoce rozpustný v krvi, a tak dostane rychle vstřebává z pleurální dutiny po břišní desufflation. Postup může být povoleno, aby i nadále po ukončení dusného s úzkou pozorování, kardiovaskulárních a respiračních parametrů jako zavedení hrudní trubice není bez komplikací a jeho vložení může ohrozit údržbu pneumoperitoneum a proto laparoskopie. Nicméně, pokud tam je masivní pneumotorax s hemodynamické nestability, uznal na začátku nebo uprostřed laparoskopické operaci, pak břicho by mělo být deflaci, zatímco tube thoracostomy se provádí. Jakmile je hrudní trubice v uspokojivé poloze, může být břicho znovu doplněno a postup může pokračovat, pokud pacient zůstane stabilní. V přítomnosti napětí pneumotorax, standardní léčebná opatření by měla být zahájena včetně jehly thoracostomy následuje umístění na hrudi tube. Podávání oxidu dusného musí být přerušeno, pokud dojde k pneumotoraxu, aby se zabránilo nebo napravila hypoxemie a aby se zabránilo zvýšení objemu pneumotoraxu.
laparoskopie pro všeobecnou chirurgii často zahrnuje delší postupy, větší insuflované objemy, různá místa a stupně disekce, různé polohy pacientů, starší pacienty a často nezkušené laparoskopisty. S ohledem na tuto skutečnost by měli být všichni pacienti pro obecnou chirurgickou laparoskopii pečlivě sledováni. Pneumotorax zůstává vzácnou a příležitostně hlášenou komplikací. Je třeba si uvědomit, že kapnothorax může nastat i bez plicního nebo pleurálního traumatu. Faktory, které predisponují k rozvoji pneumotoraxu, zahrnují vysoký insuflační tlak CO2 (15 mm Hg)a provozní dobu delší než 200 minut. , Pneumotorax by měl být zvážen v případě hyperkarbie, zvýšeného tlaku v dýchacích cestách, desaturace kyslíku nebo jakéhokoli hemodynamického kompromisu. Pečlivé monitorování EtCO2 , arteriální saturace kyslíkem, tlak dýchacích cest, puls, krevní tlak, EKG a tlak inflace spolu s pečlivým klinickým dohledem, může vést k okamžitému rozpoznání této komplikace, časné léčby a bezproblémové uzdravení pacienta.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.