Úvod

, Kterým se stanoví diagnóza rakoviny začíná s důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření. Vždy by měla existovat silná korelace mezi klinickou diagnózou rakoviny a výsledky diagnostických testů. Pokud existují nějaké obavy týkající se diagnostického „fit“, případ by měl být projednán s reportujícím patologem. To je stejně důležité v diagnostice recidivujícího nebo metastazujícího onemocnění jako v primárním prostředí.

mezi klinickým lékařem a patologem by měla být vysoká úroveň komunikace, aby se zabránilo chybám vznikajícím v diagnostické fázi. Přesné označování exemplářů (správné jméno pacienta, nádoru straně, stránky a orientace vzorku), je velmi důležité, zejména při jednání s vysokými objemy vzorku (kožní léze, endoskopie vzorků, více biopsie prsu), kde nesprávné přiřazení výsledek by mohl mít katastrofální důsledky pro pacienta.

zpět na začátek

je tkáň vždy nutná?

Existuje jen velmi málo okolností, kdy diagnóza malignity se provádí v nepřítomnosti patologických potvrzení, zejména jako diagnostické postupy se staly méně invazivní v posledních několika desetiletích. Klinická diagnóza sama je většinou v kontextu pokročilé malignity ve špatném stavu pacienta, kde anti-léčba rakoviny by se ani zlepšit kvalitu života a přežití. Většina pacientů má tedy diagnózu rakoviny potvrzenou na tkáňové patologii. Diagnóza recidivující a/nebo metastatické onemocnění může být provedena na základě vzoru relapsu v kombinaci se znalostí počáteční fázi nádoru a základní nádorové biologie. Nicméně, opatrnost by měla být přijata, aby zvážila „benigní“ patologie, které mohou napodobovat metastazující malignitu (např. plicní sarkoidóza, jaterního hemangiomu, osteoporotické vertebrální fraktury, pagetova nemoc kosti, ischemická cévní mozková příhoda). Kromě toho, nádor heterogenita může mít za následek diferenciální nádor chování mezi primární a metastatické lokality (například hormonální odezva nebo exprese HER2 u karcinomu prsu), což vede k různé možnosti léčby pro metastazující onemocnění ve srovnání s tím, co by se dalo očekávat na základě patologie primárního tumoru.

Zpět na začátek

Získání tkáně

důležitým principem je získání diagnostického materiálu přes minimálně invazivní přístup. Příkladem je cytologické hodnocení hmatatelné supraklavikulární lymfatických uzlin pomocí jemné jehly aspirační biopsie (FNAB) u pacienta s plicní hmoty, nebo známo, že intraabdominální malignity. Diagnóza rakoviny o nejméně invazivní postup (FNAB nebo core biopsii) usnadňuje vhodné pracovní vyšetřování, plánování konečného zpracování a projednání těchto doporučení léčby s pacientem a jejich podpora osoba(y). Zvláštní pozornost je třeba věnovat množství tkáně potřebné k přímému ošetření. Například, cytologie na krku uzel, který potvrzuje metastazujícím spinocelulárním karcinom z orofaryngeální primární by být dostatečné pro přímé probíhající řízení, vzhledem k tomu, že v lymfomu, větší biopsie nebo celý uzel může být nutné vyhodnotit uzlové architektury s cílem rozhodnout, optimální první linie řízení.

Zpět na začátek

Histopatologie/cytopatologie

Historicky, histopatologie a cytopatologie byly hlavní nástroje využívané v diagnostice rakoviny. Tyto techniky se vyvinuli z éry diagnózu na základě hematoxylin a eosin (H&E) barevné sklíčka (Obrázek 1) aktuální pravidelné vyhodnocování nádorů pomocí imunocytochemie (IHC) pro potvrzení nádoru histogeneze a podtypu. V prsu, to znamená, že rutinní IHC hodnocení, hormonální receptory (estrogenové (Obrázek 2) a progesteronové receptory), stejně jako hodnocení exprese HER2 (Obrázek 3) a Ki67 (marker nádorové proliferaci). Tyto faktory silně ovlivňují prognózu a výběr protinádorové léčby. Molekulární histopatologie pomocí in-situ hybridizace (ISH) techniky také poskytuje další informace ovlivňující prognózu a léčbu rakoviny prsu (obrázek 4) a dalších rakovin. V poslední době se k definování podskupin pacientů s rakovinou prsu používá technologie profilování genů (obrázek 5). Například identifikoval luminální-podtyp rakoviny prsu, u kterého je nepravděpodobné, že by adjuvantní chemoterapie byla přínosem. Tyto techniky genového profilování budou pravděpodobně použity při léčbě jiných nádorů v příštích letech.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr. Ala Enno konzultant Histopatolog v liverpoolské nemocnici. Povolení k použití.

obrázek 4: amplifikace genu pro rakovinu prsu SISH HER2ZDROJ: Dr. Ala Enno konzultant Histopatolog v liverpoolské nemocnici. Povolení k použití.

Obrázek 5: Třídy rakoviny prsu na základě genových expresí profilesSource: Sørlie T et al : Genové exprese vzory prsu karcinomy rozlišit nádor podtříd s klinickými důsledky. Proc Natl Acad Sci USA 2001, 98: 10869-10874. Povolení k použití.

Zpět na začátek

Molekulární genetika/cytogenetika

Molekulární a cytogenetické studie prokázaly, že vývoj a pokrok lidských malignit zahrnuje více genetických změn, a techniky identifikující tyto změny se staly hlavní diagnostické nástroje v onkologii. Studie prokázaly specifickou genovou translokaci charakterizující chronickou myeloidní leukémii t (9; 22) (obrázek 6). Zesílení a/nebo aktivace nádorových onkogenů jako je c-myc, a odstranění a/nebo inaktivaci tumor supresory jako jsou p53 a Rb1, jsou označeny zvláštní plná nádorů. Cytogenetické výsledky jsou stále důležitější při potvrzování diagnózy malignity a řízení optimální terapeutické strategie.

obrázek 6: 9: 22 translokace zdroj: Medindia health. Povolení k použití.

9:22 translokace sdružuje Gen oblasti klastru zarážek (BCR) na chromozomu 22 a Gen viru Ablesonovy leukémie (ABL) na chromozomu 9. Výsledný hybridní Gen BCR-ABL kóduje protein, obdařený aktivitou tyrosinkinázy, který má schopnost aktivovat dráhy přenosu signálu.

Mutace v genech zapojených do buněčné signalizace jsou běžné a tyto mohou být použity k definování pacientů, kteří jsou více pravděpodobné, že prospěch forma určitého „cílená“ léčba rakoviny-např. mutace receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) v metastazujícím adenokarcinomu plic identifikuje podskupinu pacientů, kteří mohou být léčeni přednostně léčbou inhibitorem tyrosinkinázy cíleným na EGFR první linie než chemoterapií. Podobně pacienti s metastazujícím kolorektálním karcinomem vykazujícím kras divokého typu mohou mít prospěch z terapie protilátkami EGFR, zatímco pacienti s mutantními KRAS jsou vůči takové léčbě rezistentní.

zpět nahoru

nádorové markery / biomarkery

nádorové markery jsou látky uvolňované rakovinnými buňkami do krve. Používají se jako doplněk další šetření v primární diagnostice a neměly by být používány jako slepý screeningových nástrojů v nepřítomnosti důkazů na podporu jejich použití v tomto prostředí. Nádorové markery jsou nejužitečnější při hodnocení toho, jak dobře pacient reagoval na léčbu, a při kontrole recidivy nádoru.

Biomarkery jsou fyziologické markery nebo látky vyjádřené těle, které mohou naznačovat přítomnost nádoru, který není nutně vyjádřen nádorových buněk. Dalším rozdílem mezi nádorovým markerem a biomarkerem je, že biomarkery se mohou vztahovat také na non-pevné nádory.

Zpět na začátek

Užitečné markery interní malignity

Prostatický specifický antigen (PSA): zvýšená hladina PSA v krvi může znamenat rakovinu prostaty, ale i další podmínky, jako je benigní hyperplazie prostaty (BPH) a prostatitis může také zvýšit hladinu PSA. Hladiny PSA se používají k vyhodnocení odpovědi pacienta na léčbu a ke kontrole recidivy nádoru. Použití PSA jako screeningového nástroje pro rakovinu prostaty zůstává kontroverzní.

alfa-fetoprotein (AFP): to je u těhotných žen obvykle zvýšené, protože je produkováno plodem. U mužů a žen, které nejsou těhotné, může zvýšená hladina AFP naznačovat rakovinu jater nebo rakovinu varlat nebo vaječníků. Nekancerózní stavy, jako je chronická aktivní hepatitida, mohou také způsobit zvýšené hladiny AFP.

lidský choriový gonadotropin (HCG): Jedná se o další látku, která se normálně objevuje v těhotenství a je produkována placentou. Pokud je těhotenství vyloučeno, HCG může naznačovat rakovinu varlat, vaječníků, jater, žaludku, pankreatu a plic. Užívání marihuany může také „falešně“ zvýšit hladinu HCG.

Karcinoembryonální antigen (CEA): Kolorektální karcinom je nejčastějším typem rakoviny, kde tento tumor marker se používá, ale mnoho dalších epiteliálních rakoviny může také zvýšit hladiny.

CA 125: Ovariální karcinom je nejčastější příčinou zvýšené CA 125, ale rakovina dělohy, děložního čípku, slinivky břišní, jater, tlustého střeva, prsu, plic a zažívacího traktu, může také zvýšit CA 125 úrovně přes peritoneální zapojení. Několik nekancerózních stavů může také zvýšit CA 125 (např. CA 125 se používá hlavně ke sledování léčby rakoviny vaječníků.

CA 19-9: to je spojeno s rakovinou tlustého střeva, žaludku a žlučovodu. Zvýšené hladiny CA 19-9 mohou naznačovat pokročilou rakovinu slinivky břišní, ale je také spojena s nerakovinnými stavy, včetně žlučových kamenů, pankreatitidy, cirhózy jater a cholecystitidy.

CA 15-3: to je nejužitečnější při hodnocení účinku léčby u žen s pokročilým karcinomem prsu. Zvýšené hladiny CA 15-3 jsou rovněž spojené s rakovinou vaječníku, plic a prostaty, stejně jako rakovinové podmínky, jako jsou benigní prsu nebo vaječníků onemocnění, endometrióza, pánevní zánětlivé onemocnění a hepatitida. Těhotenství a laktace mohou také zvýšit hladiny CA 15-3.

existuje mnoho dalších markerů používaných při sledování specifických nádorových onemocnění, např. kalcitonin u medulárního karcinomu štítné žlázy, chromogranin A (CgA) v neuroendokrinní karcinom, vyšetření štítné žlázy, neuron specifické enolázy (NSE) v malobuněčného karcinomu plic, imunoglobuliny/lehkých řetězců u mnohočetného myelomu a beta-2-mikroglobulin v mnohočetným myelomem a non-Hodgkinovým lymfomem. Laktátdehydrogenáza (LDH) je nespecifický marker, který je prognostický význam v metastazující melanom, malobuněčný plicní karcinom, germinální nádory varlete/vaječníku, non-Hodgkinova lymfomu a neuroblastom.

zpět na začátek