Jste si Jisti, Diagnózy?

Buschke-Ollendorffův syndrom (BOS) popisuje autozomálně dominantní stav, který zahrnuje nevi pojivové tkáně a osteopoikilózu. Kožní nálezy BOS jsou primárně kožní až žluté papuly, které se mohou spojit do plaků. Protože tyto kožní nálezy nejsou pro tento syndrom jedinečné, pro sebevědomou diagnózu je nutná jak osteopoikilóza, tak pozitivní rodinná anamnéza.

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

počáteční diagnóza může být provedena jako vedlejší nález nebo v pacienta, který se prezentuje s více papuly nebo plakety připomínající BOS. Při fyzickém vyšetření jsou nálezy různé, pravděpodobně odráží genetickou rozmanitost. Kožní až nažloutlé papuly mohou být symetrické a rozšířené, tvořící plaky o průměru několika centimetrů; nebo řídké a asymetrické s zálibou v pažích a hýždích. Byla hlášena segmentová varianta. Erupce, často popisovaná jako minimálně zvýšená, byla srovnávána s vrásčitou „prasečí kůží“ (Obrázek 1).

Obrázek 1.

Jiné variace zahrnují melír a hluboké nodulární léze, obvykle v průhyby. Většina případů se vyskytuje v dospělosti; v prvním roce života však byly hlášeny kožní léze BOS.

kostní postižení BOS se nazývá osteopoikilóza. Osteopoikilosis je hyperostotic kostní onemocnění charakterizované ložiska ektopické kalcifikace se objevují na x-ray jako kulaté nebo oválné kontaktní hustoty, 1 až 10 mm v průměru (Obrázek 2). Tyto léze se nejčastěji nacházejí v dlouhých kostech, rukou, nohou a pánvi. Obecně existuje záliba v epifýzách a metafýzách kostí; žebra, lebka a páteř jsou však téměř nikdy zapojeny. Tyto léze jsou považovány za nepatologické a asymptomatické, bez zvýšeného sklonu k zlomenině. Zatímco osteopoikilóza je obvykle náhodným nálezem, zprávy naznačují, že tento stav může začít v dětství, přičemž charakteristické léze dosáhnou své konečné podoby během puberty.

Obrázek 2.

asociace kost a kůže zjištění byl odkazoval se na jako dermatofibrosis lenticularis disseminata Abraham Buschke a Helene Ollendorff Curth v jejich původní zprávě z roku 1928. Posmrtné eponymum bylo navrženo až v roce 1979 Schimpfem et al. Existují značné rozdíly v terminologii pro BOS v literatuře. Dermatofibróza lenticularis disseminata se nejčastěji používá k popisu kolagenní formy kožních lézí nalezených v syndromu, zatímco juvenilní elastom se používá pro léze, kde převládá elastická tkáň. Některé zprávy naznačují, že kožní léze BOS jsou výhradně nevi pojivové tkáně elastického typu.

v tomto okamžiku se obecně uznává, že termín BOS zahrnuje jak kolagenní, tak elastické vlákno převládající nevi, s upozorněním, že většina případů se zdá být typu elastického vlákna.

očekávané výsledky diagnostických studií

souběžně existuje spektrum nálezů histologické analýzy kožních lézí u BOS (obrázek 3). To zahrnuje špatně vymezené oblasti zvýšených kožních kolagenových svazků, náhodně uspořádaných, bez zjevného zvýšení fibroblastů v kolagenním typu. Typ elastického vlákna vykazuje výrazné zvýšení množství elastických vláken, která mohou být přítomna jako široká, propojující se pásma bez zjevných známek degenerace. Mnoho lézí má vlastnosti obou.

obrázek 3.

Na fyzikální vyšetření žluté na maso-barevné papuly a/nebo plaky bylo uvedeno výše, nejsou spojené s svědění, nebo jiné stížnosti. Pečlivá rodinná anamnéza je nezbytná pro detekci BOS a je důležité si uvědomit, že členové rodiny mohou mít různé projevy nemoci. Muži jsou častěji postiženi kostními abnormalitami osteopoikilózy. Pro vyhodnocení osteopoikilózy by měly být získány rentgenové paprsky horní a dolní končetiny a pánve.

biopsie kůže by měla být obarvena Verhoeff-van Gieson nebo orceinem pro elastickou tkáň. Je důležité získat vzorek okolní normální kůže pro srovnání s tkání z podezřelých nevi pojivové tkáně, protože abnormality kolagenu a elastinu nemusí být jinak snadno patrné. Tenká eliptická excize s normální kůží na jednom konci a postiženou kůží na druhém konci může být podélně rozdělena.

Diagnóza potvrzení

diferenciální diagnostiku BOS zahrnuje mnoho dalších syndromů a stavů, zahrnující kožní léze se zvýšenou kolagen nebo elastin. Včasné rozpoznání BOS může pomoci lékaři a pacientovi vyhnout se zbytečnému, nákladný, a potenciálně bolestivé zpracování pro další znepokojivější podmínky. Protože BOS má tak rozmanitou klinickou prezentaci, kombinace silného indexu podezření s komplexní rodinnou anamnézou je kritická. Za tímto účelem, alternativní prezentace může představovat forme fruste (oslabené, neúspěšný fenotyp) BOS s juvenilní elastoma a papulární elastorrhexis představující hlavní příklady.

mnoho dalších genodermatóz, které mají podobně variabilní prezentace, je zahrnuto v diferenciální diagnostice BOS.

jiné nevi pojivové tkáně, jako je naevus anelasticus nebo papulární elastorrhexis, jsou důležité v diferenciálu. Vzhledem k jejich podobnosti byly některé z těchto podmínek dokonce navrženy jako alternativní formy BOS, jak bylo uvedeno výše. Naevus anelasticus se jeví jako malé, nažloutlé až růžové perifollicular papuly na trupu, což má za následek „pomačkaný“ vzhled, zatímco histologicky představuje fokální absenci elastických vláken.

Papulární elastorrhexis prezentuje jako non-folikulární, symetrické papuly na trupu a někdy i končetin, histologicky vykazuje úbytek a fragmentace elastických vláken. Důležité je, že tyto papuly nemají potenciál splynout do plaků. Pokud jsou tyto nevi zapojeny do komplexních syndromů, jako je pseudoxanthoma elasticum (PXE) a familiární kožní kolagenom, nedochází k postižení kostí. V PXE, je laxnost kůže na krku, podpaží, nebo v tříslech, ve spojení s angioid pruhy (nb, kapely vyzařující z disku zrakového nervu), nebo spojené s příznaky kardiovaskulárního onemocnění (intermitentní klaudikace, cévní kalcifikace).

podobně může mít familiární kožní kolagenom přidružené srdeční nálezy bez nálezů kostí. Familiární kožní kolagenom je také spojen s hormonálními abnormalitami. U mnoha pacientů dochází během těhotenství ke zhoršení příznaků. Kolagenomy byly také popsány společně s angiofibromy u mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN) typu 1.

Jako Shagreen patch často nacházejí v tuberózní skleróza (TS) představuje typ pojivové tkáně névus, tam je důležitý rozdíl. I když TS je autosomálně dominantní onemocnění, větší než 50% případů TS byly svěřeny do nových mutací, takže tam nemusí být rodinná historie cinch diagnózy. Výskyt Shagreen patch by se měl zobrazit, důkladné vyhledávání pro charakteristické léze TS — angiofibromas, nejčastěji se nachází v nosoretních záhyby, na tvářích a bradě; periungual fibromy (Koenen je nádor); popelavý list, hypopigmentované makuly; a zubní důlky. Jeden může také očekávat, že najde neurologické příznaky, s epilepsií vyplývající z hlíz v kůře a subkortexu.

A konečně, novotvary téměř každého orgánu byly popsány s TS, nejčastěji se vyskytující v srdci, ledvinách, plicích, kostech a gastrointestinálním (GI) systému. V nejednoznačných případech je k dispozici genetické testování na TSC, přičemž až 80% případů vykazuje identifikovatelnou mutaci.

Elastosis perforans serpingosa také představuje vadu v elastické tkáně, vyskytující se v obou idiopatické a drogami indukované formy (sekundární d-penicilamin) a systémové podmínky, jako je downův syndrom, Ehlers-Danlos syndrom a Marfanův syndrom. Patofyziologie stavu je značně odlišná od BOS, S granulomatózním zánětem vedoucím k destrukci pojivové tkáně a invazi fagocytárních histiocytů, což nakonec vede k fibróze. Klinicky to má za následek obloukové, hyperkeratotické papuly a plaky a pečlivá anamnéza může také naznačovat tuto diagnózu.

kdo je ohrožen rozvojem této nemoci?

BOS zůstává vzácným syndromem, v literatuře je hlášeno zhruba 100 známých případů a odhadovaná incidence 1:20 000. Jak to je autosomálně dominantní stav, jeden může očekávat, že vidět podobné nálezy v rodinných členů, ale vzhledem k neúplné penetrance a/nebo různých států zygosity, fenotypové změny mohou značně lišit. Anamnéza naznačující změny kostí nebo kůže u jedince s charakteristickými papulemi nebo plaky může vést klinického lékaře k diagnóze BOS. Zatímco mnoho nálezů, jak v kůži, tak v kostech, bylo hlášeno u dospělých, děti mohou a často se ukázalo, že projevují oba typy lézí od útlého věku.

jaká je příčina onemocnění?

BOS byl ohlásen být spojeny s loss-of-function mutace v LEMD3 (také známý jako MAN 1), kódování pro vnitřní jaderné membrány protein a nachází se na chromozomu 12. Mutace v této oblasti byly spojeny s odchylkami Kostní Morfogenetické Proteiny (BMP) a Transformující Růstový Faktor β (TGF β) cesty; a sice, ztráta antagonismus v těchto drah — což je v souladu s klinickými nálezy. In vitro studie kultivovaných fibroblastů od jedinců postižených BOS ukazují výrazně zvýšenou produkci elastinu, koreluje se zvýšením mRNA elastinu.

Analýza fibroblastů z nedotčena, non-lesional skin lokalit ukazují rozdílné výsledky, buď žádné zvýšení elastinu výroby nebo podobně vysoké hladiny elastinu v porovnání s fibroblasty z kožní léze. To může odrážet mozaiku u postižených jedinců, jak je popsáno níže.

jedním z navržených mechanismů pro různé projevy kožních lézí u BOS je ztráta heterogenity. Mírnější forma syndromu (v tomto případě symetrické papuly) se vyskytuje jako nemosaická genodermatóza. Ztráta heterozygotnosti pro stejnou alelu by pak mít za následek další závažné projevy (větší plaků v BOS), byť ve více geograficky lokalizované oblasti. Oba typy mohou koexistovat v BOS, s oblastmi mírnějšího postižení, stejně jako závažnějšími změnami(tj.

zajímavá zjištění z genetických analýz BOS ukázaly, že melorheostosis, kostní končetiny abnormality vyznačuje mezenchymálních dysplazie s rozšířením kostní kůře, což vede k bolesti a fyzické deformity, také lokalizuje na LEMD3 regionu. To vysvětluje, proč mnoho jedinců, u nichž bylo zjištěno, že mají osteopoikilózu, má také členy rodiny s melorheostózou.

bylo však prokázáno, že sporadická melorheostóza se vyskytuje bez jakéhokoli postižení LEMD3. V kombinaci s nedávnou zprávou, že se ukázalo, že BOS existuje v rodině bez jakýchkoli změn v oblasti LEMD3, to naznačuje další heterogenitu molekulárních mechanismů BOS. K jasnějšímu stanovení korelace fenotyp-genotyp v BOS je nutné další vyšetřování nvestigation.

z patofyziologického hlediska představují kostní léze při osteopoikilóze histologicky zesílené trabekuly lamelární kosti. Kožní léze mohou být převážně kolagenní nebo tvořeny elastickými vlákny. U posledně jmenovaných se ukázalo, že elastická vlákna postrádají mikrofibrilární složku, takže je přítomen pouze elektro-průsvitný elastin.

systémové důsledky a komplikace

vzhledem k tomu, že diagnóza BOS vyžaduje nálezy kosterních kostí v souladu s osteopoikilózou, mělo by to být první zvážení. Znovu se zdůrazňuje, že osteopoikilóza je benigní stav bez příznaků nebo sklonu k patologickým zlomeninám, jak se vyskytují u jiných abnormalit kostí. Je třeba zopakovat, že vybraní pacienti v rodinách s BOS mohou mít také melorheostózu, která se projevuje bolestí kostí, deformitou a omezeným rozsahem pohybu. Bohužel melorheostóza je často progresivní, zpočátku kontrolovaná analgetiky, fyzikální terapií a regionálními anestetiky, ale při chirurgické amputaci se mohou vyskytnout neřešitelné případy.

možnosti léčby

protože BOS je obecně benigní a asymptomatická, není nutná žádná léčba sama o sobě. Chirurgická excize dermálních lézí může být provedena pro kosmetiku nebo, zřídka, pokud postižení omezuje mobilitu. Ta byla způsobena lézemi na rukou.

optimální terapeutický přístup pro toto onemocnění

po prezentaci je nezbytný komplexní přehled systémů a rodinné anamnézy. Neměly by existovat žádné systémové stížnosti způsobené samostatným patofyziologickým procesem. Většina pacientů s BOS bude hlásit členy rodiny s kožními lézemi a / nebo kostními lézemi. Předpokládá se, že BOS je nedostatečně hlášen kvůli jeho benigní povaze a omezené penetraci.

X-paprsky horní a dolní končetiny, spolu s pánví, měla by být provedena identifikovat charakteristické hyperintenzivní ložiska představující oblasti, ektopické kalcifikace. Většina případů nevyžaduje další zobrazovací studie, pokud neexistují obavy z jiných stavů, jako je Pagetova choroba kostí. Radionukleidové skenování může být provedeno, aby se prokázala nepřítomnost vychytávání v BOS.

histologická analýza vzorků tkáně často naznačuje diagnózu BOS, zejména v případech s negativní rodinnou anamnézou.

léčba pacientů

dlouhodobá péče je zaměřena na ujištění s následnou kontrolou nálezů kůže a kostí. Je cenné identifikovat kožní stavy, které mohou být pacientem chybně připisovány jako součást jejich syndromu.

Neobvyklé Klinické Scénáře, aby Zvážila v péči o Pacienta

Obecně platí, Buschke-Ollendorff Syndrom je benigní proces s žádný vliv na životnost a žádné zdravotní důsledky. Protože v prezentaci BOS existuje velká heterogenita, liší se jak vlastnosti, tak umístění lézí. Například Pouze jedna kazuistika BOS popisuje jedince se svědivými kožními lézemi na pokožce hlavy.

Zatímco kost a kůže nálezy jsou obvykle jediným projevy BOS, tam byly četné kazuistiky popisující domnělé spolky s histiocytomas, otoskleróza, oční abnormality, pigmentových lézí, malý vzrůst, mikrocefalie, a poruchami učení. Podobně, osteopoikilosis také byl popsán ve spojení s celou řadou dermatologických podmínek, včetně ústní dutiny fibromy, keloidy, sklerodermie, a palmoplantární keratodermas. Mohou to být náhodné události nebo reprezentace různých mutací, ale v každém případě by měl být lékař upozorněn na možnost koexistence podmínek s BOS.

jaké jsou důkazy?

Buschke,, Ollendorff, H. „Ein Fall von Dermatofibrosis lenticularis disseminata a osteopathia condensans disseminata“. Derm Wschr. svazek. 86. 1928. s. 257-62. (Původní zprávu o případu Dr. Abraham Buschke a Dr. Helene Ollendorff Curth, kde komentoval prezentaci dermatofibrosis lenticularis disseminata a osteopoikilosis v 41-rok-stará žena.)

Morrison, JGL, Jones, EW, Macdonald, DM. „Juvenilní elastom a osteopoikilóza (Buschke-Ollendorffův syndrom)“. Br J Dermatol. svazek. 97. 1977. s. 417-22. (Tato rozsáhlá studie zahrnující 16 pacientů ze sedmi různých rodin s BOS stanoví vzorce zapojení do BOS a charakteristické rysy syndromu.)

Giro, MG, Duvic, M, Smith, LT, Kennedy, R, Rapini, R, Arnett, FC. „Buschke-Ollendorffův syndrom spojený se zvýšenou produkcí elastinu postiženými kožními fibroblasty v kultuře“. J Invest Dermatol. svazek. 99. 1992. s. 129-37. (V této studii, fibroblasty byly kultivovány od pacientů s BOS a rozdílné úrovně elastinu byly nalezeny v lesional a non-lesional skin mezi dvěma jedinci, což podtrhuje genetické heterogenity vidět v BOS.)

Ehrig, T, Cockerell, CJ. „Buschke-Ollendorffův syndrom: zpráva o případu a interpretace klinického fenotypu jako segmentového projevu autosomálně dominantního kožního onemocnění typu 2“. J Am Acad Derm. svazek. 49. 2003. s. 1163-6. (Velmi zajímavá diskuse o dědičnosti BOS se specifickým odkazem na segmentové projevy autozomálně dominantní kožní vlastnosti a mechanismy za různými klinickými prezentacemi BOS.)

Hellemans, J, Preobrazhenska, O, Willaert,, Debeer, P, Verdonk, PC, Costa, T. „Mutace ztráty funkce v LEMD3 vedou k osteopoikilóze, Buschke-Ollendorffově syndromu a melorheostóze“. Nat Genet. svazek. 36. 2004. s. 1213-8. (Tato důležitá studie stanovila mutovanou oblast předpokládanou jako příčinu BOS. Několik článků od té doby našlo podobné mutace v této oblasti způsobující BOS, čímž úzce propojuje tuto mutaci a nemoc. Tato publikace dále vysvětluje možné mechanismy onemocnění, které vznikají z mutace; konkrétně s ohledem na cesty TGF-β a BMP.)

Yadegari, M, Whyte, MP, Mumm, S, Phelps, RG, Shanske, a, Totty, WG. „Buschke-Ollendorffův syndrom: Absence mutace LEMD3 v postižené rodině“. Arch Derm. svazek. 146. 2010. s. 63-68. (Zatímco mnoho velkých učebnice s konečnou platností konstatovat, že genetický základ pro BOS byl určen, tento článek představuje familiární prezentace BOS, který vykazuje žádné mutace v LEMD3 regionu, což naznačuje, že možná je zapotřebí další objasnění, pokud jde o konkrétní genetické a molekulární dráhy BOS.)