I. problém / stav.

bolest na hrudi představuje přibližně 5 milionů návštěv pohotovostního oddělení ročně a může být obtížnou diagnostickou výzvou.

a. jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?

Srdeční příčiny bolesti na hrudi

• Ischemie – stabilní angina pectoris, nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu*, křeč věnčitých tepen, aortální stenóza

• Non ischemie – disekce aorty*, myokarditida, perikarditida

Plicní příčiny bolesti na hrudi

• Pleuritida, pneumonie, plicní embolie*, pneumotorax*, plicní hypertenze,

Gastrointestinální příčiny bolesti na hrudi

• Jícnu – reflux, křeče, ezofagitida, prasknutí*

• Biliární – koliky, zánět žlučníku, choledocholitiáza, cholangitida

• Pankreatitida

• vředové choroby – bez děrování, perforování*

Hrudní stěny příčiny bolesti na hrudi

• Costocondritis, fibrositis, zlomenině žeber, sternoklavikulárního artritidu, herpes zoster (před vyrážka), krční onemocnění disk

Psychiatrické příčiny bolesti na hrudi

• Úzkostné poruchy – hyperventilací, panické poruchy, primární úzkost,

• Afektivní poruchy – deprese,

• Somatoformní poruchy – poruchy myšlení (pevné bludy)

* potenciálně život ohrožující / vznikající stavy.

B. popište diagnostický přístup / metodu pacientovi s tímto problémem.

Když hlavní stížnost je bolest na hrudi první diferenciace, která má být provedena mezi naléhavé a non-naléhavé příčiny bolesti na hrudi. Hodnocení pro naléhavé příčiny bolesti na hrudi patří: zaměřená anamnéza a fyzikální, 12-svodového elektrokardiogramu (EKG) a rentgenový snímek hrudníku (CXR). Jakmile toto rychlé hodnocení, pro akutní příčiny bolesti na hrudi byla dokončena, podrobnější historie a fyzické, by měla být získána spolu s relevantní laboratorní data a diagnostické testování.

historické informace důležité pro diagnostiku tohoto problému.

popis bolesti

umístění

ischemická bolest může být podřadná. Plicní příčiny bolesti na hrudi se mohou lokalizovat na hrudní stěnu. Ezofageální příčiny bolesti na hrudi jsou často v epigastrické oblasti. Hrudní stěna příčiny bolesti na hrudi jsou často lokalizovány do určité oblasti.

záření

ischemická bolest může vyzařovat do čelisti a levé paže. Bolest disekce aorty může vyzařovat do zad, intraskapulární oblasti nebo břicha. Bolest cervikálního disku může vyzařovat do paží.

kvalita

některé příčiny bolesti na hrudi mají jinou kvalitu. Ischemická bolest na hrudi je charakterizována tlakem, těsností a stlačením. Disekce aorty je charakterizována trhavou nebo trhavou bolestí směřující dozadu. Plicní embolie je spojena s pleuritickou bolestí na hrudi. Pneumotorax je spojen s náhlou ostrou a pleuritickou bolestí. Refluxní bolest jícnu může být spojena s pocitem pálení. Biliární a pankreatické příčiny bolesti na hrudi mají často bolesti břicha spojené s nimi.

Závažnost

i Když je to velmi variabilní, bolesti spojené s disekcí aorty, jícnu, ruptura, perforace vředu, a napětí pneumotorax je závažnou.

nástup

disekce aorty, perforace jícnu a tenzní pneumotorax mají náhlý nástup bolesti. Ischemická bolest může být spojena se zvýšenou aktivitou. Zlomeniny žeber mohou být spojeny s traumatem.

Zhoršuje a Zmírňuje Faktor

Ischemická bolest může být vystřídán odpočinku. Perikardiální bolest může být zlepšena posezením a nakloněním se dopředu nebo zhoršením inspirace a ležení. Bolest zlomeniny žeber může být poziční. Bolest cervikálního disku může být zhoršena pohybem krku, kašlem nebo kýcháním. Je třeba poznamenat, že reakce na antacida a nitroglycerin není spolehlivá.

přidružené příznaky

• dušnost? Ischemická choroba srdeční, plicní příčiny bolesti na hrudi, prasknutí jícnu a úzkost mohou být spojeny s dušností.

• synkopa? Plicní embolie může způsobit synkopu. Disekce aorty se může atypicky projevit synkopou.

• hemoptýza? Plicní embolie a pneumonie mohou způsobit hemoptýzu.

• nevolnost? Ischemická choroba srdeční může způsobit nevolnost a je spojena se zvýšeným rizikem. Gastrointestinální příčiny bolesti na hrudi mohou způsobit nevolnost.

• zvracení? Prasknutí jícnu často (ale ne vždy) předchází zvracení.

• bolest břicha? Gastrointestinální příčiny bolesti na hrudi, zejména žlučových a pankreatických, jsou často spojeny se souběžnou bolestí břicha.

• horečka? Pneumonie, perikarditida a myokarditida mohou mít spojenou horečku. Nízká horečka může být spojena s plicní embolií.

• příznaky horních cest dýchacích? Perikarditida a myokarditida mohou být spojeny s předcházející příznaky infekce horních cest dýchacích (URI).

• úzkost? Pozorováno u úzkostných poruch, které způsobují bolest na hrudi.

• strach ze ztráty kontroly nebo umírání? Pozorováno u úzkostných poruch, které způsobují bolest na hrudi.

• diaforéza? Ischemická choroba srdeční.

máte následující lékařské diagnózy?

• hypertenze? Hypertenze je rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční a disekce aorty.

• Diabetes? Diabetes je rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční.

• onemocnění periferních cév? Periferní vaskulární onemocnění může být markerem ischemické choroby srdeční.

• malignita? Malignita je rizikovým faktorem plicní embolie.

už jste nedávno nějaké měli?

• Trauma? Trauma je rizikovým faktorem pro disekci aorty, plicní embolii, pneumotorax, prasknutí jícnu a zlomeninu žeber.

• hlavní operace nebo lékařský zákrok? Hlavní postupy jsou rizikem plicní embolie; specifické postupy však zvyšují riziko specifických druhů bolesti na hrudi (endoskopie může být spojena s problémy s jícnem).

• období imobilizace? Dlouhodobá imobilizace představuje riziko plicní embolie.

Fyzikální Vyšetření manévry, které by mohly být užitečné v diagnostice příčinu tohoto problému

Fyzikální vyšetření může být často poměrně normální u pacienta s bolestí na hrudi. Specifické manévry (v abecedním pořadí), které vám mohou pomoci, jsou:

Absence dechových zvuků-pneumotorax.

aortální insuficience šelest – disekce aorty.

srdeční tamponáda-disekce aorty, perikarditida.

snížené zvuky dechu – ruptura jícnu, pneumonie.

zvýšený krevní tlak-disekce aorty.

horečka-pneumonie, perikarditida a myokarditida.

zvuky srdce se slyšitelným krepitem – Hammanova krize) – prasknutí jícnu.

Hyper-rezonance perkuse plic-pneumotorax.

zvýšená respirační frekvence-plicní embolie.

jugulární žilní distenze-disekce aorty (se srdeční tamponádou), perikarditida(se srdeční tamponádou).

neurologické deficity-disekce aorty.

perikardiální tření-perikarditida.

tlak na hlavu způsobující bolest (spurlingův manévr) – onemocnění cervikálního disku.

pulsní deficit-disekce aorty.

Pulsus paradoxus-perikarditida (se srdeční tamponádou).

reprodukovatelná bolest-bolest hrudní stěny.

podkožní vzduch v prasknutí hrudníku nebo krku a jícnu.

tracheální odchylka-tahový pneumotorax.

laboratorní, radiografické a další testy, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

laboratorní údaje

• Troponin – ischemická choroba srdeční.

• kompletní krevní obraz-pneumonie, perikarditida, myokarditida.

• D-dimer-plicní embolie.

• natriuretický peptid typu B – BNP) – ischemická choroba srdeční/ městnavé srdeční selhání.

• komplexní metabolický panel: selhání ledvin / onemocnění žlučových cest.

• ABG: není běžně doporučeno, ale zvýšený gradient A-a může poskytnout určitou pomoc při diagnostice nebo vyloučení PE.

• screening moči: pokud je podezření na ischemii vyvolanou kokainem.

radiografická data

• CXR

  posunutí disekce aorta-aorty.

  zvětšená srdeční silueta-perikarditida.

  volný vzduch-perforovaný vřed.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. V současné době probíhají studie pro trojnásobné vyloučení (TRO) CT vyšetření k současnému vyloučení disekce aorty, CAD a PE. Tyto vyšetření TRO CT jsou spojeny se zvýšenou radiační expozicí.

• zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) – disekce aorty.

• abdominální ultrazvuk – biliární onemocnění.

• ventilační perfuzní sken-plicní embolie.

srdeční vyšetření

• EKG.

  konkávní elevace segmentu ST s inverzemi T vlny a depresí PR-perikarditida.

  nízké napětí v končetinách-srdeční tamponáda – která je spojena s perikarditidou a disekcí aorty).

  hypertrofie levé komory (LVH) – disekce aorty.

  kmen pravého srdce-plicní embolie.

  S1Q3T3 (prominentní vlna S v olovu I, Q vlna v olovu III a obrácená T vlna v olovu III) – plicní embolie.

  konkávní elevace segmentu ST s inverzemi T vlny a depresí PR-perikarditida.

  nízké napětí v končetinách-srdeční tamponáda – která je spojena s perikarditidou a disekcí aorty).

• transtorakální echo-aortální disekce, perikarditida, ischemická choroba srdeční.

• transesofageální echo-aortální disekce: užitečné pro rychlé testování zejména u nestabilních pacientů.

• srdeční CT-ischemická choroba srdeční.

• srdeční MRI-ischemická choroba srdeční, disekce aorty, kardiomyopatie.

• zátěžový Test (cvičení, adenosin, dobutamin) s jaderným zobrazením srdce-ischemická choroba srdeční.

C. kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.

diagnóza: Ischemická choroba srdeční

• Historie – bolest: a) může být charakterizován tlak, těsnost a mačkání, b) může být spojena se zvýšenou aktivitou a vystřídán odpočinku, c) může být spojena s dušností a nevolností. Mezi rizikové faktory patří diabetes, hypertenze, hypercholesterolemie, zneužívání tabáku a rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční.

• fyzická zkouška-žádné specifické manévry.

• Labs–) elevace troponinu – není detekován v krvi zdravých lidí, a to jak citlivé a specifické, b) mozkový natriuretický peptid (BNP) – pomáhá při stratifikaci rizika.

• radiologie-CXR k vyloučení dalších příčin bolesti na hrudi.

• srdeční vyšetření.

  EKG-přítomnost elevace ST segmentu, přítomnost deprese ST segmentu, přítomnost inverzí t vln. Pokud standardní EKG je neprůkazné a pacient i nadále mít ischemické příznaky, další zájemci by měli být zaznamenány odhalit pravé komory přestupek nebo levý háček uzávěru (zjištěna na V3R a V4R a V7 – V9).

  stresová echokardiografie – zobrazení pohybu stěny a stratifikace rizika.

  Srdeční CT – anatomické koronární tepny vymezení: užitečné pro low – k střední-pravděpodobnost, že bolest na hrudi u pacientů představují na pohotovost bez známky ischemie na EKG a nebo neprůkazné srdeční troponin vyloučit CAD. To není užitečné u pacientů se známým CAD.

  MRI srdce – anatomické a funkční zobrazování: Může odlišit jizvu od posledních přestupek, stejně jako jiné kardiomyopatie, jako je myokarditida a Takotsubo kardiomyopatie.

  Stres test (Cvičení/ Adenosin/ Dobutamin) s nukleární imaging – perfuzní zobrazování a stratifikace rizika.

Diagnóza: disekce Aorty

• Historie – bolest se vyznačuje tím, trhání a párání, vystřelující do zad s náhlým nástupem a těžké v přírodě. Může se projevit synkopou. Mezi rizikové faktory patří hypertenze, arterioskleróza, pokročilý věk, Marfanův syndrom, onemocnění pojivové tkáně, a Turnerův syndrom.

• Fyzikální vyšetření – tyto mohou být přítomny: vysoký krevní tlak, puls, deficit nebo rozdíl krevní tlak >20 mm mezi pravou a levou ruku, neurologické deficity, aortální insuficience šelest, srdeční tamponáda, a zvýšené krční žilní distenze (pokud je srdeční tamponáda).

• laboratoře-získejte troponin a kompletní krevní obraz (CBC), abyste vyloučili jiné příčiny. Také zvýšený D-dimer může být použit k vyloučení akutní disekce aorty u pacientů s nízkou pravděpodobností onemocnění.

• radiologie-CXR může ukázat následující: rozšířené mediastinum, ztrátu obrysu aorty, posunutí aorty a pleurální výpotek.

• Srdeční vyšetření – transezofageální echo, CT hrudníku nebo MRI hrudníku může diagnostikovat a dále charakterizovat pitva.

• důležitý bod-triáda okamžité a maximální trhání nebo trhání bolesti, rozdíl pulsu nebo krevního tlaku a mediastinální rozšíření může identifikovat až 96% pacientů s disekcí aorty.

Diagnóza: zánět osrdečníku

• Historie – bolest je ostrá bolest, která může vyzařovat do zad, krku nebo ramen a může se zhoršit s inspirací a vleže při zlepšení se posadil a naklonil se dopředu. S tím může být spojena i dušnost. Může tomu předcházet infekce horních cest dýchacích.

• Fyzikální vyšetření – významné nálezy patří horečka, perikardiální třecí šelest a srdeční tamponáda s tím spojené jugulární žilní tlak, hypotenze, a pulsus paradoxus.

• Labs-CBC může vykazovat zvýšený počet bílých krvinek (WBC); rychlost sedimentace erytrocytů, laktátdehydrogenáza a C-reaktivní protein mohou být zvýšeny.

• radiologie-CXR může vykazovat zvětšenou srdeční siluetu (konfigurace láhve s vodou) s jasnými plicními poli naznačujícími srdeční tamponádu. Boční CXR může vykazovat označení cookie Oreo.

• srdeční vyšetření.

  EKG-konkávní elevace segmentu ST s inverzemi T vlny a depresí PR. U pacientů s perikardiálním výpotkem byly pozorovány nízkonapěťové komplexy s alternamy.

  transtorakální echokardiografie-může vykazovat perikardiální výpotek. Funkce, které naznačují, srdeční tamponáda zahrnuje kolaps jakékoliv kardie Komory, nejčasnější znamení je diastolický kolaps pravé síně.

  Poznámka: Myopericarditis je diagnostikována, když existují důkazy o perikarditida spolu s buď zvýšené hladiny srdečních enzymů nebo nový nástup nebo difúzní depresi funkce levé komory na zobrazování v neexistenci jakékoli jiné příčiny.

diagnóza: pneumonie

• historie-může zahrnovat horečku, kašel / hlen, příznaky URI a pleuritickou bolest na hrudi. Starší lidé se mohou projevit změnou duševního stavu.

• fyzické vyšetření-významné nálezy zahrnují horečku, rales, snížené dechové zvuky a bronchiální dechové zvuky.

• Labs-CBC může zobrazit zvýšený WBC.

• radiologie-CXR a CT hrudníku mohou vykazovat infiltraci.

• srdeční testování-může získat EKG k vyloučení jiných příčin.

Diagnóza: Plicní embolie

• Historie – obsahuje pleuritická bolest, dušnost, synkopa, hemoptýza, a srdeční zástava. Mezi rizikové faktory patří zvýšený věk, nedávný chirurgický zákrok, malignita, těhotenství, trauma a předchozí tromboembolické onemocnění.

• Fyzikální vyšetření – může být normální, ale může mít zvýšenou frekvenci dýchání, pleurální třít spojené s plicní infarkt nebo otupělosti na bicí spojené s výtokem.

• Labs-D-dimer je užitečný při vyloučení plicní embolie u pacientů s nízkým rizikem.

• radiologie.

  CXR-může se pohybovat od normální po atelektázu, výpotek, zvýšený hemidiafragm, vzácně jsou na CXR pozorovány klasické příznaky PE včetně pleurální Klínové vady nebo Westermarkova znamení.

  CT hrudník protokolem PE-v závislosti na stratifikaci rizika může poskytnout diagnózu.

  Ventilace/perfuze (V/Q) skenování – v závislosti na stratifikaci rizika mohou poskytnout diagnózu, často výsledky v následné zobrazování, protože vysoký počet indeterminant studií.

• srdeční vyšetření.

  EKG-nejčastějším nálezem je sinusová tachykardie, i když lze vidět pravé srdeční napětí, úplné nebo neúplné RBBB a S1Q3T3 (prominentní vlna S v olovu I, Q Vlna V olovu III a obrácená T vlna v olovu III).

  Troponin-může být zvýšen, což naznačuje zvýšené riziko krátkodobé mortality a závažných nežádoucích účinků.

Diagnóza: Pneumotorax

• Historie – dárky s pleuritická, ostrou bolest a dušnost. Mezi rizikové faktory patří kouření, předchozí pneumotorax, chronická obstrukční plicní nemoc, základní plicní patologie, trauma a náhlé změny barometrického tlaku.

• Fyzikální vyšetření – respirační tísně, nepřítomnost dýchání, hyper-rezonance pro bicí, odchylka průdušnice (v tenzní pneumotorax), krční žilní distenze (v tenzní pneumotorax).

• Labs-získat CBC a troponin vyloučit jiné příčiny.

• radiologie-vzpřímený CXR obvykle poskytuje diagnózu, někdy může být vidět na CT hrudníku získaném z jiných důvodů. CT hrudník lze použít k odlišení plicního blebu (malé oblasti subpleurálních vzduchových kapes) od skutečného pneumotoraxu.

• srdeční testování-získejte EKG k vyloučení jiných příčin.

diagnóza: ruptura jícnu

• historie-zvracení následované silnou bolestí na hrudi, dušností, subkutánním emfyzémem, oběhovým kolapsem, příznaky sepse.

• Fyzikální vyšetření – snížené dýchání, srdeční zvuky s zvukové crepitus (Hamman crunch), podkožní vzduchu v hrudníku nebo krku.

• Labs-CBC může zobrazit zvýšený WBC.

• radiologie.

  CXR může vykazovat pneumomediastinum, hypopneumotorax, pleurální výpotek nebo mediastinální rozšíření.

  kontrastní esophagogram: obvykle stanoví diagnózu a odhalí umístění a rozsah perforace.

  CT vyšetření hrudníku může potvrdit diagnózu: užitečné u nestabilních pacientů nebo nespolupracujících pacientů. Také užitečné pro vyhodnocení intra-hrudní nebo intraabdominální sběr tekutiny, která vyžaduje drenáž.

• srdeční testování-získejte EKG k vyloučení jiných příčin.

• důležitý bod-až 50% pacientů nemá v anamnéze zvracení.

Diagnóza: onemocnění Žlučových

• Historie – nevolnost, zvracení, horečka, bolest břicha, která může vyzařovat do pravého ramene oblasti, a žloutenka.

• fyzikální vyšetření-horečka, bolest v pravém horním kvadrantu, Murphyho znamení.

• Labs-CBC vykazuje zvýšenou hladinu WBC, jaterní funkční testy (LFT) ukazují zvýšení bilirubinu a aminotransferáz.

• radiologie.

  ultrazvuk břicha: může rozlišovat cholecystitidu, cholelitiázu, choledocholitiázu. Vizualizace radiologických Murphyho příznaků spolu se zahušťováním/edémem stěny žlučníku, což velmi svědčí o akutní cholecystitidě.

  vyšetření hepatobiliární kyseliny iminodioctové (HIDA): pokud je diagnóza nejasná během ultrazvuku břicha, lze získat HIDA. Pokud žlučník není vizualizován po podání kontrastu, vysoce svědčí o akutní cholecystitidě.

  CT vyšetření břicha: lze použít jako doplněk s ultrazvukem břicha; užitečnější při zvažování komplikací akutní cholecystitidy nebo jiné diagnózy. CT nemusí detekovat všechny žlučové kameny, protože mnoho kamenů je izodense se žlučí.

  magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRCP): užitečné, pokud existuje obava o kámen v běžném žlučovodu nebo cystickém kanálu.

• srdeční testování-může získat EKG k vyloučení jiných příčin.

diagnóza: pankreatitida

• historie-bolest břicha, která může vyzařovat do zad, nevolnost a zvracení.

• fyzikální vyšetření-horečka – tachykardie, možná hypotenze, bolest břicha, snížené zvuky střev.

• Labs-CBC může vykazovat zvýšený WBC, zvýšený hematokrit z hemokoncentrace, zvýšenou amylázu / lipázu. LFT může vykazovat zvýšený bilirubin a panel chemie může vykazovat nízký obsah vápníku, zvýšený dusík močoviny v krvi a hyperglykémii.

• radiologie

  ultrazvuk břicha: může vizualizovat žlučové kameny a dilataci žlučovodu.

  CT vyšetření břicha: užitečné při stanovení přítomnosti a rozsahu nekrózy pankreatu a vyloučení dalších komplikací, jakož i předpovídání závažnosti pankreatitidy.

  MRI / MRCP: vyhodnotit komplikaci pankreatitidy a choledocholitiázy.

• srdeční testování-může získat EKG k vyloučení jiných příčin.

diagnóza: peptické vředové onemocnění

• historie-bolest břicha – epigastrická bolest, nevolnost, zvracení, dyspepsie. Může se projevit komplikacemi, zejména krvácením (zjevným hematemézou / melenou/ hematochezií), obstrukcí žaludečního výtoku a perforací.

• fyzikální vyšetření – epigastrická citlivost, břišní distenze, příznaky peritonitidy, pokud je přítomna perforace.

• laboratoře – mohou získat troponin a CBC k vyloučení jiných příčin.

• radiologie-testování barya: zřídka se používá. CT břicho lze získat, pokud je podezření na perforaci nebo pokud je diagnóza nejasná.

• srdeční testování-může získat EKG k vyloučení jiných příčin.

• další testování-horní endoskopie: běžně se používá k diagnostice peptického vředu a k provádění biopsií k vyloučení malignity, H. pylori, zánětlivého onemocnění střev atd.

diagnóza: Ezofageální reflux, křeče a ezofagitida

• historie – pálení srdce, dysfagie, bolest na hrudi, chronický kašel, laryngitida, ranní chrapot, zhoršení astmatu.

• fyzická zkouška-žádné významné fyzické nálezy.

• laboratoře – mohou získat troponin a CBC k vyloučení jiných příčin.

• radiologie-může získat CXR k vyloučení jiných příčin.

• srdeční testování-může získat EKG k vyloučení jiných příčin.

• dysfagie jícnu je diagnostikována horní endoskopií, zkouškou terapie inhibitorem protonové pumpy / pH jícnu a testováním impedance. Pokud tyto neposkytnou diagnózu, provede se manometrie, aby se zjistila specifická porucha motility jícnu.

diagnóza: onemocnění hrudní stěny

• historie-bolest je poziční nebo reprodukovatelná.

• fyzické vyšetření-bolest je lokalizována a reprodukovatelná.

• laboratoře-získejte CBC a troponin, abyste vyloučili další příčiny bolesti na hrudi.

• radiologie-získat CXR vyloučit jiné příčiny.

• srdeční testování-získejte EKG k vyloučení jiných příčin.

Diagnóza: Psychiatrická onemocnění,

• Historie – úzkost a záchvaty paniky spojené s bušení srdce, pocení, třes, dušnost, dušení, bolest na hrudi, nevolnost, závratě, derealizace / depersonalizace, strach ze ztráty kontroly nebo umírající, parestezie, nebo návaly horka.

• fyzická zkouška-obvykle normální.

• laboratoře – mohou získat troponin a CBC k vyloučení jiných příčin.

• radiologie-může získat CXR k vyloučení jiných příčin.

• srdeční testování-může získat EKG k vyloučení jiných příčin.

D. nadměrně využívané nebo“ zbytečné “ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.

Zatímco tam jsou žádné rovnoměrně zbytečně diagnostické testy vhodné testy, vhodné testovací strategie musí být vybrán pro pacienta, nebo některý z výše uvedených testů by mohly být považovány za zbytečné.

III. řízení během diagnostického procesu.

Pokud je hlavní stížností bolest na hrudi, mělo by se nejprve určit, zda pacient trpí potenciálním život ohrožujícím stavem. Omezená historie, fyzické a rychle získané EKG a CXR to mohou pomoci určit.

Pokud počáteční práce NENÍ naznačuje, život ohrožující onemocnění (akutní infarkt přestupek, disekce aorty, plicní embolie, pneumotorax, jícnu, ruptura, perforace vředu) spravovat následující (za předpokladu, že žádné kontraindikace):

Intravenózní (IV) přístup.

doplňkový kyslík.

monitorování srdce.

Aspirin.

léčba bolesti.

pokud počáteční zpracování naznačuje ischemii myokardu, podejte následující:

IV přístup.

doplňkový kyslík.

monitorování srdce.

Aspirin.

dusičnany.

statiny.

léčba bolesti.

antikoagulace

kardiologie konzultovat.

pokud počáteční zpracování naznačuje disekci aorty, proveďte následující:

přístup k velkému otvoru IV.

doplňkový kyslík.

monitorování srdce.

krevní skupina a křížová shoda.

Léčba krevního tlaku a srdeční kontraktility: Preferovány IV beta-blokátory.

léčba bolesti.

okamžitá chirurgická konzultace.

pokud počáteční zpracování naznačuje plicní embolii, podejte následující:

IV přístup.

doplňkový kyslík.

monitorování srdce.

arteriální krevní plyn (ABG) / oxymetrie.

plicní vaskulární zobrazování.

antikoagulace.

pokud počáteční zpracování naznačuje pneumotorax, podejte následující:

IV přístup.

doplňkový kyslík.

pokud má pneumotorax velikost < 2-3 cm, lze použít pozorování a doplňkový kyslík. Sériové CXR jsou vyžadovány, dokud není úplné rozlišení.

Pokud pneumotorax je >3 cm ve velikosti, nebo pokud pacient je symptomatická s bolestí na hrudi nebo dušnost, zvažte aspiraci nebo tube thoracostomy. Klinicky nestabilní pacienti by měli mít umístění hrudní trubice.

monitorování srdce.

pokud počáteční zpracování naznačuje prasknutí jícnu, podejte následující:

IV přístup: Zamezení perorálního příjmu, IV podávání tekutin.

přijetí JIP.

doplňkový kyslík.

širokospektrální antibiotika

intravenózní inhibitor protonové pumpy.

okamžitá konzultace s chirurgickým zákrokem.

pokud počáteční zpracování naznačuje perforační vřed, podávejte následující:

IV přístup: zamezení perorálního příjmu, IV podávání tekutin.

vstup na JIP.

doplňkový kyslík.

širokospektrální antibiotika.

okamžitá chirurgická konzultace.

B. časté úskalí a vedlejší účinky řízení tohoto klinického problému.

nejdůležitějším bodem při léčbě těchto pacientů je nevynechat žádnou potenciálně život ohrožující příčinu bolesti na hrudi. Proto by měla být rychle provedena cílená historie a fyzická, EKG a CXR a hledat stopy pro potenciálně život ohrožující příčiny bolesti na hrudi. Pokud je zjištěna některá z těchto příčin, musí být tato diagnóza a léčba prozkoumána.

Oblastí opatrností

• disekce Aorty je často chyběl z důvodu nedostatku vyvolat pořádnou historii a výsledky jsou zničující jako emergentní chirurgická intervence je nutná.

• nesprávné diagnostice bolesti na hrudi je často výsledkem nesprávné interpretace EKG, takže péče by měla být přijata ve čtení a brzy kardiologie konzultace by měly být získány, pokud tam jsou nějaké otázky.

• odpověď na sublingvální nitroglycerin nebo antacida není spolehlivým diagnostickým manévrem.

léky, které mohou být použity při léčbě bolesti na hrudi

• Aspirin-325 mg perorálně, pokud je podezření na ischemii.

• antibiotika

  Ceftriaxon-1-2 gm IV denně pro komunitní pneumonii v kombinaci s azithromycinem.

  Azithromycin-500 mg x 1, poté 250 mg denně po dobu 4 dnů pro komunitní pneumonii v kombinaci s ceftriaxonem.

  Piperacilin / tazobaktam – 2.25-4.5 mg IV každých 6-8 hodin (potřebuje ledvin úprava dávky) jako širokospektrální antibiotika v kombinaci s vankomycinem.

• antikoagulace

  IV heparin-pro ischemii myokardu nebo plicní embolii podle protokolu založeného na hmotnosti.

  nízkomolekulární heparin-pro ischemii myokardu nebo plicní embolii (může být nutné upravit dávku na základě funkce ledvin): enoxaparin SQ 1 mg / kg / dávka každých 12 hodin nebo 1,5 mg / kg denně nebo dalteparin SQ 200 jednotek / kg denně. Jiné méně často používané jsou tinzaparin SQ 175 jednotek / kg / den a nadroparin SQ 171 jednotek / kg / den.

• agonista histaminu H2-pro gastroezofageální refluxní chorobu (GERD).

  famotidin – (vyžaduje úpravu dávky ledvin) 20 mg denně nebo dvakrát denně; může být IV nebo perorální.

  ranitidin – (vyžaduje úpravu dávky ledvin) 150 mg denně nebo dvakrát denně; může být IV nebo perorální.

• morfin-1-4 mg IV pro úlevu od bolesti.

• Nitroglycerin-pro ischemickou bolest na hrudi.

  perorálně-0, 4 mg sublingválně.

  IV začněte 10-20 mcg / minutu a titrujte pro úlevu.

• inhibitor protonové pumpy-pro peptické vředové onemocnění.

  Omeprazol – 20-40.mg perorálně denně až dvakrát denně.

  Esomeprazol – 20-40.mg IV nebo perorálně denně až dvakrát denně.

• činidla krevního tlaku-pro ischemii myokardu a disekci aorty.

  Metoprolol-perorálně pro ischemii myokardu začněte 6,25 mg každých 6-12 hodin a podle potřeby titrujte.

  Labetalol-pro kontrolu krevního tlaku při disekci aorty 20 mg IV zpočátku pak 0.5 až 2 mg / minutu.

  nitroprusid – pro kontrolu krevního tlaku při disekci aorty 0,3 mcg / kg / minutu a titraci.

IV. jaké jsou důkazy?

Kontos. „Hodnocení pacientů s bolestí na hrudi založené na pohotovostním oddělení a kanceláři“. Mayo Clin Proc. svazek. 85. 2010. s. 284-299.

„Ringstrom a Freedman: přístup k nediferencované bolesti na hrudi v pohotovostním oddělení“. Hora SinaiJournal Z Med. svazek. 73. 2006. s. 499-505.

„2015 ESC Pokyny pro řízení akutních koronárních syndromů u pacientů prezentaci, aniž by přetrvávající elevací ST segmentu, pracovní skupiny Evropské Kardiologické Společnosti (ESC)“. Eur Srdce J.2015.

Asha, SE, Miers, JW. „Systematický přehled a metaanalýza D-dimeru jako vyloučený test pro podezření na akutní disekci aorty“. Ann Emergová. svazek. 66. 2015. s. 368-78.

Masuda, H, Khandaker, MD, Raul, E, Espinosa, MD, Ricku,, Nishimura, MD, Lawrence, J, Sinak, MD, Sharonne, N, Hayes, MD, Rowlens, M, Melduni, MD, Jae K, Oh, MD. Mayo Clinic Řízení. svazek. 85. 2010. s. 572-593. Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. „Triple Rule out Versus koronární CT angiografie u pacientů s akutní bolestí na hrudi: výsledky konsorcia ACIC“. JACCCardiovasc Imaging. svazek. 8. 2015. s. 817-25.