Úvod

Lehký řetězec cast nefropatie (LCCN), ne beconfused s světelný řetěz depozice onemocnění (LCDD), je také známý jako myelom cast nefropatie nebo myelom ledvin, a je jedním z mnoha renálních komplikací mnohočetného myelomu. Pacienti postižení obecně mají zavedenou diagnózu mnohočetného myelomu a jak lze očekávat, jsou obvykle ve středním věku až po starší dospělé. Je to nejběžnějšíhistopatologický nález u pacientů s mnohočetným myelomem a renaldysfunkcí s prevalencí 30-50%. Zřídka LCCN může být počáteční prezentace subklinickou nebo doutnající myelomatous proces, andtherefore tato diagnóza musí být vysoko na diferenciál pro starší pacienti, který přítomné s akutní poškození ledvin.

klinická reprezentace

renální dysfunkce z lité nefropatie může být v průběhu času akutní nebo progresivní a může se vyvinout kdykoli během průběhu onemocnění. Tam může být položený renaldisorders jako tubulardysfunction (v důsledku přímé toxicity z lehkých řetězců), amyloidóza, různými typy imunitní komplex zprostředkované onemocnění, alternativní doplněk pathwaydysregulation atd. Proteinurie je obvykle nefrotický rozsah, i když analýza moči neodráží toto, protože proteiny se skládají hlavně z lehkých řetězců a notalbuminu.

Jak se tvoří odlitky a jak způsobují zranění?

Volných lehkých řetězců (FLC) circulatingpredominantly jako kappa a lambda jsou volně filtrován ledvinami andinitially reabsorbovány proximální tubulární buňky, (PTC), kde se causeinjury a PTC dysfunkce. Nyní nefunkční proximální tubulární buňky areoverwhelmed tím, filtrované zatížení volných lehkých řetězců a umožňují jejich průchod na distálním tubulu, kde se agregát s Tamm-Horsfall proteiny (THP) vylučovaný thickascending končetiny (TAL) smyčky ofHenle. Světelný řetěz-THP interakce vede k obsazení formace, která v turncauses tubulární obstrukce, stejně jako tubulární bazální membrány prasknutí a subsequentrenal dysfunkce. Přítomnost odlitků v tubulech také vyvolává zánětlivou reakci a pokud je perzistentní, k rychlému rozvojiintersticiální fibróza.

Courčuje tvorbu obsazení a poškození ledvin?

bylo prokázáno, že inhibice interakce lightchain / Tamm-Horsfall proteinu zabraňuje tvorbě odlitků. Na successfulinteraction z lehkých řetězců a Tamm-Horsfall protein je apparentlymodulated na fyzikálně-chemické vlastnosti lehkých řetězců. Specificky, variabilita domény cdr3 světelných řetězců vede k různé afinitě k thps tak, že ne všechny světelné řetězce úspěšně tvoří odlitky. Volumedeplece, furosemid, okyselení moči a příznivé iontové prostředíjako jsou vysoké koncentrace sodíku a vápníku v moči podporují castformation.

Lightmicroscopy

je důležité vědět, klasické histologicfeatures světla chaincast nefropatie, stejně jako v některých případech thepresence z LCCN může být počáteční prezentace základní subclinicalmyelomatous proces.

1. Lehké řetězové odlitky mají eozinofilnívzhled na H&e skvrna, s bledým / světle růžovým vzhledem na pas. Inkontrast k tomuto proteinu odlitky a hyalinní odlitky jsou pozitivní na PAS, barvení jasně purpurové barvy.

2. LC odlitky mají obvykle“zlomený“ vzhled na světelné mikroskopii. To je histotechnology krájení artifactthat dochází v důsledku tvrdé/tuhé povaze odlitky, které není vidět v THor hyalinní odlitky, které jsou měkčí.

3. LC odlitky vyvolávají zánětlivou reakcisousední intersticium. Samotné odlitky jsou často obklopeny intraluminálnímimakrofágy a někdy mnohojaderné obří buňky.

Imunofluorescence

Monoklonální omezený světelný řetěz barvení(kappa nebo lambda) atypické vrhá je charakteristické hledání. IFstaining po získání antigenu je obvykle není potřeba potvrdit monoclonalityof odlitků, ale to může pomoci odhalit přítomnost lehkého řetězce proximaltubulopathy (LCPT), které mohou beconcurrently dárek.

Je třeba poznamenat, že přítomnost fewmonoclonal barvení odlitků, bez klasické histologické vlastnosti, není pro diagnózu LCCN. Pro stanovení této diagnózy by měly být přítomny klasichistologické rysy, důkazy aktivní zánětlivé odpovědi na odlitky a monoklonální barvení.

Léčba

Původní řízení

zaměření léčby je rychlé, substantialand trvalého snížení sérových FLC zátěž, jak to bylo prokázáno, podpořit zotavení ledvin. Kromě toho by se měly vyhnout faktorům, které usnadňují vysráženíodlitků nebo korigovat, pokud již existují. Intravaskulárnírozšíření objemu pro udržení vysokého průtoku moči je důležité a následně by měl být udržován vysoký příjem tekutin(3L/den). Bortezomib, reverzibilní proteazomový inhibitor,v kombinaci s dexamethasonem, pro rychlé snížení sérového zdarma lightchains, je přínosem u pacientů s renální dysfunkcí jako jeho clearance je notdependent na funkci ledvin. Imunomodulační léky, jako je thalidomid, pomalidomid a lenalidomid, se také ukázaly jako prospěšné.

Další léčbu

Studie na výhody extrakorporální terapie byly kontroverzní v nejlepším některé studie ukazují významné snížení zátěže sérum FLCs se třemi nebo více zasedání plazmaferézou a další prokazující žádný užitek. Studie zkoumající přínos high cut off hemodialýza (HCO-HD) byly nesouhlasný i s některými naznačuje začátek a trvalý pokles sFLC zátěž a nezávislosti na dialýze a jiní ukazovat žádnou výhodu, když ve srovnání s konvenční dialýzou. Kohorty studie v roce 2017 zkoumající účinnost ICHS s adsorpční PMMA membrány v myelomem, cast nefropatie navrhl, vysokou mírou renální uzdravení a přežití, a může vyžadovat další šetření.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF nefrologie

v příštích několika měsících bude řada biopsie zaměřena na různé rysy myelomu ledviny-zůstaňte naladěni.