Historie

53-rok-stará žena prezentovány s postupným nástupem na levém boku bolesti v průběhu 3 měsíců doprovázena necitlivost a mravenčení dolů po levé noze ke kotníku způsobuje mediální shin necitlivost. Nehlásila žádné trauma v anamnéze a popřela předchozí bolest kyčle nebo dolní části zad.

Příznaky

• Bolest je konstantní, a uvádí se jako 4-5/10 (10 je nejhorší bolest)
• nízká bolesti zad
• Levá kyčel, bolest vyzařuje do levé boční a přední nohy směrem k přední koleno
• Necitlivost v levé mediální shin
• Bolesti hluboko v levé psoas svalové oblasti

Příznaky zhoršují:

• Chůze > 10 min.
• Standing > 10 min.
• zvedání > 7-10 lbs.
• Kroucení pohyby (např, válcování v posteli)
• Bederní rozšíření
• Chůze nahoru/dolů kopce

Příznaky zlepšily tím, že:

• Aktivní Uvolnění Techniky
• Ostatní
• Zastavení činnosti

Bolest Postižení Questionnaire (PDQ) Hodnocení: 59% (nižší je lepší)

Vyšetření

pacient je 5’7″ a váží 160 liber. Normální krevní tlak a srdeční frekvence.

• Normální kyčle a bederní rozsah pohybu
• Bolesti s výstřední hip flexor kontrakce, kdy uvedení levou nohu směrem dolů na neutrál z ohnuté poloze, zatímco vleže na zádech
• Pevnost: Normální 5/5
• Reflexy: Hypo patelární a Achillovy (vlevo) 1/4

Bolest vyvolává (pozic/zatížení/pohyby):

• na Patě drop test: Pozitivní u krku flexe/rozšíření = nervové podráždění
• na Zádech ležící test: Snížení bolesti s bederní neutrální páteře
• Rozšíření test: Pozitivní prodloužení a rozšíření, a pravá rotace
• Zdi prkno test: Pozitivní s prodloužením a flexí
• test zatížení páteře ve stoje: pozitivní s zatížením

zobrazování před léčbou

rentgenové a MRI studie pacienta jsou pro patologii kyčle pozoruhodné. L5-S1 jsou vizualizovány; radiolog poznamenal degenerativní onemocnění disku (50% ztráta výšky disku).

Obrázek 1. Sagitální MRI demonstruje změny disku U L4-L5 a L5-S1, což naznačuje degeneraci disku. Obrázek se svolením Kai Tiltmann, DC, a SpineUniverse.com.

Obrázek 2. Zvětšený boční pohled na L4-L5 a L5-S1. Obrázek se svolením Kai Tiltmann, DC, a SpineUniverse.com.

aktivita a předchozí léčba

pacient hlásí bolest kyčle a příznaky jí brání v cvičení. Její předchozí rutinní cvičení zahrnovalo jógu 2x / týden, cyklistiku 3x / týden a volejbal.

technika aktivního uvolňování v levém kyčelním a psoas svalu pacienta poskytla určitou úlevu.

komentář autora
přestože byla pacientka za poslední 3 měsíce symptomatická, domnívám se, že její cvičební rutiny a činnosti každodenního života postupně přispěly k degeneraci bederní páteře.

Diagnostika

Chronické nestabilní, L4-L5 a L5-S1 disky s mírným L5-S1 disk degenerace; vlevo radikulární příznaky spojené s L4 a L5 nervových kořenů s sekundární hip příznaky (ICD-10: M51.36, M54.16).

léčba

pacient trpí netolerancí flexe, extenze a komprese. Tyto typy pohybů mohou ohrozit hojení jejího poškození disku. Proto je třeba se vyhnout pohybům, které zahrnují bederní flexi nebo prodloužení (jóga, jízda na kole, Volejbal).

• Graston Technika a Aktivní Uvolnění Techniky na svaly dolní části zad a kyčle bez zapojení se do flexe nebo rozšíření
• Mírné chiropraxe úpravy hrudní páteře pouze
• bederní páteře úpravy
• Bederní páteře nerv „flossing“ snížit radikulární bolesti, které mají být přidány
• Žádné nízké zpět, psoas nebo protahovací cviky v této době, jak tyto úseky se zhoršit její příznaky, a to zejména její vyzařující bolest

Ošetření frekvence: 2x/týden x 6 návštěv a re-hodnotit.

v kanceláři a doma bezbolestná podlahová cvičení, která šetří páteř a vytvářejí stabilitu jádra bez flexe/prodloužení páteře. Byla instruována, aby byla aktivní mimo jakýkoli bolestivý rozsah, pokud je to možné, a udržovat páteř v nervové poloze.

výsledek

dvacet jedna dní po první návštěvě pacienta předložila svou šestou léčbu a reexaminaci. Pečlivě dodržovala všechny aspekty doporučené léčby.

pacient hlásil 90% zlepšení bolesti a symptomů.

• Bolest je 0/10 z 4-5/10
• Radikulární příznaky do levé dolní končetiny mají vyřešen
• denní Aktivity nejsou omezeny, kromě válcování v posteli způsobuje bolest,
• Ona se vrátila k józe, SoulCycle (tj, spinning) nebo volejbal v této době

Bolest vyvolává (pozic/zatížení/hnutí)

• na Patě Drop Test: Vyřešeno
• Náchylné Ležící Test: Vyřešeno
• Stojí Prodloužení Test: Mnohem lepší; bolest je 1/10 s příponou
• Zdi Prkno Test: Vyřešeno
• Postavení Páteře Zatížení Test: Mnohem lepší; bolest je 1/10 s compressive loading

PDQ Skóre: 47% (pre-léčba: 59%)

Léčba Výtok
pacient byl instruován, aby udržovat neutrální páteře, když je to možné pomoci snížit bederní extenze a flexe. Může začít postupně začleňovat sportovní aktivity do svých aktivit každodenního života(např.

Výsledek na 6 Měsíců

Ona pokračuje dělat dobře po propuštění a hlásil, „Vrátil se skvěle. Zpátky na jógu.“

Peer Case Discussion

autor získal vynikající klinické výsledky v zajímavé a poněkud neobvyklé, historie případu. Prezentující anamnéza postupné bolesti kyčle bez traumatu, stejně jako necitlivost a brnění nohy, vede k diferenciální diagnostice mezi patologií kyčle a dolní části zad.

symptomatologie další zmate problém diagnostiky jak tam je žádná bolest zad, a pacient hlásí, radikulární symptomy vycházející z hip oblasti, stejně jako hluboké hip flexor bolest. Autor uvádí, že technika aktivního uvolňování (ART) do levého kyčle a psoas poskytla určitou úlevu symptomům, které dále zakalují problém. Zjistil jsem nedostatek jasnosti v uvedených spouštěčích bolesti, a přál by si konvenčnější seznam kyčle vs. Dolní část zad vs. sakrální ortopedické testy, (tj Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), které nám pomohou lépe porozumět klinické racionální. Zobrazování bylo základem diagnózy bez odhalení patologie kyčle a významné degenerativní změny zaznamenané u L4-L5 a L5-S1.

autor pozorování, která vyvolala bolest; jóga, jízda na kole, volejbal byl bystrý a jeho závěr, že její rutinní cvičení a činností každodenního života (ADLs) vedly k postupné degenerativní proces v oblasti bederní páteře byl bystrý a ukázal na místo-na diagnostiku.

závěr, že pacient netoleroval určité pohyby, a těm je třeba se během léčby vyhnout, byl horlivý. Využití Graston a UMĚNÍ na dolní části zad a kyčle byl také dobrý nápad, jako je rehabilitace a obnovu svalstva je klíčové pro dlouhodobou úlevu od bolesti bez relapsu.

překvapilo mě, že autor neupravoval bederní páteř. Existuje několik non-force a non-rotační techniky (tj, Sacro-Týlní Technika, Aktivátor), že mám pocit, by mohl být úspěšně využit k manipulaci postižených míšních segmentů a usnadnit odstranění tlaku na meziobratlové nervových kořenů v L4 a L5.

hlášený výsledek je lepší. Stupnice bolesti a skóre PDQ výrazně poklesly, Adl byly obnoveny, radikulární a kyčelní bolest byla vyřešena a spouštěče bolesti prakticky zmizely. Pacient zůstává bez bolesti po šesti měsících po propuštění. Jeden nemohl požádat o lepší výsledek. Vynikající.

Peer Případě Diskuse

„Postupným nástupem na levém boku bolesti“ není určit místo bolesti. Jedinci s hlášenou bolestí kyčle mohou být bolest v tříslech, laterální trochanterická bolest, bolest dolních hýždí a bolest stehna (přední, laterální nebo dokonce zadní). Identifikace konkrétního místa je důležitá pro pomoc s diferenciální diagnózou. To je důvod, proč je diagram bolesti vyplněný pacientem tak důležitý, aby umožnil vizuální popis.

některé deskriptory pomáhají určit potenciální patologii. „Bolest hluboko v psoas svalu“ poukazuje na bolest v tříslech, není neobvyklým projevem poruch kyčle a femorální radikulopatie. Bolest levého kyčle vyzařující přední a boční stehno může vzniknout jako patologie kyčle, ale horní bederní radikulopatie může tento vzor také pokrýt. „Pocity necitlivosti a brnění“ nejsou příznaky související s kyčlí, ale mají radikulopatickou povahu.

je třeba klást otázky, které se týkají přitěžujících faktorů kyčle, jako jsou přechody nohou, nastupování a vystupování z auta, stoupání/klesání po schodech a nastupování/vystupování na kole. Pacienti s kyčlí mohou potřebovat hůl, zatímco pacienti s radikulopatií obecně nepotřebují pomůcky pro chůzi. Pacienti s foraminální a laterální stenózou vybrání mají bolesti nohou při stání / chůzi, které zmizí při sezení nebo dřepu. Slavnou otázkou je “ značka nákupního košíku.“Těší se pacienti na tlačení nákupního košíku v obchodě s potravinami, protože tato poloha umožňuje flexi, a tedy úlevu od hýždí a bolesti nohou v důsledku stenózy?

ke zkoušce. Tam je inhibice bolesti testování psoas svalu. „Bolest s excentrickou kontrakcí flexoru kyčle při přivedení levé nohy dolů do neutrálu z ohnuté polohy, zatímco vleže“ může být kyčelní nebo femorální radikulopatie. Reflexy se nehodí dobře s radikulopatií (snížené patelární a Achillovy levé reflexy odrážející kořeny L3-4 a S1). Obvykle s radikulopatií by měl být ovlivněn pouze jeden kořen (reflex). Nejsem si jistý, co naznačuje“ test rozšíření“. Je to bolest s prodloužením páteře? Co znamená pozitivní? Existuje lokální bolest zad, reprodukce bolesti v tříslech nebo vyzařující bolest po noze? Zpráva o umístění příznaků by byla užitečná.

diagnóza „nestabilních disků při L4-5 a L5-S1″neodpovídá tradiční definici nestability (3 mm nebo více pohybu s rentgenovými paprsky flexe / extension). Neexistuje žádná diskuse o foraminální stenóze, která je zde potenciálně diagnózou. Nejpravděpodobnější úrovní foraminální stenózy je však L5-S1, což je úroveň nejzávažnější ztráty výšky degenerativního onemocnění disku. To by ovlivnilo kořen L5, který se nehodí s reflexním deficitem (uvedeným výše) nebo s bolestí v tříslech, protože kořen L5 obvykle odkazuje na hýždě a dolů na nohu na střední stranu nohy.léčba byla velmi účinná. Pacientka se zotavila z radikulopatie a vede si dobře.

reakce autora na Dr. Corenman Komentář

Děkuji vám za vaše připomínky a postřehy.

než pacientka přišla do mé ordinace, byla hodnocena ortopedickým lékařem, jehož specializací je léčba/chirurgie ramen, kolen a kyčle. Po vyšetření nařídil rentgen pánve a MRI pánve. Bederní páteř vůbec neuvažoval, protože pacient nehlásil bolesti zad. Po přezkoumání jeho nálezů a zobrazování (neviděl zhroucený disk?), odkázal pacienta na léčbu kyčle fyzioterapeutem. Nejsem si jistý, zda Fyzioterapeut provedl posouzení, aby určil příčinu bolesti pacienta, nebo zda byla léčba provedena na základě umístění symptomů. Léčba fyzikální terapií byla neúspěšná.

mohlo by se zdát, ani ortoped, ani fyzioterapeut za nebo vyžádané držení těla, pohybech nebo zatížení, které způsobuje nebo úlevu od bolesti pacienta. Pacientka hledala úlevu od bolesti a upřímně očekávala, že oba lékaři určí příčinu a formulují léčebný plán ke zmírnění jejích příznaků.

určil jsem pohybové mechanismy, které zhoršovaly její příznaky, a poskytl cvičení a pohyby, aby se zabránilo zhoršení jejích příznaků. Například, pacientka byla netolerantní bederní prodloužení, což znamená, že bederní prodloužení zvýšilo její bolest nohou. (Na chvíli odložme potenciální důvod její bolesti, imbrikace fazet, artritické fazetové klouby, nestabilita disku,úsek předního podélného vazu atd.) Existuje mnoho pohybů jógy, které vyžadují bederní prodloužení. Kdybych nařídil jí, aby zastavit jóga a pohyby, které zhoršují její symptomy, mé léčby by byly méně účinné nebo není účinná vůbec. Ortopedická lékařka a fyzioterapeutka si nepřipouštěla její intoleranci a nedoporučovala tyto pohyby zastavit, včetně cvičení jógy dvakrát týdně. Ani jeden z poskytovatelů si nevyžádal její nesnášenlivost flexe a komprese.

nakonec, tkáně poškodit mechanické zatížení, a to musí být lékař odpovědnost určit, držení těla, pohyby a zatížení, které světlici a zmírnění příznaků a pak trenér pacienta, aby zůstali v rámci jejich tolerance.

v samostatné poznámce pacient podstoupil rentgen i MRI, ale nehlásil žádné trauma. Při mé metodě hodnocení bych ji neodkazoval na zobrazování. Spíše bych čekal, až uvidím její odpověď na léčbu jako první. V její historii nebyly žádné červené vlajky. Pokud by léčba nebyla účinná, mohlo být nařízeno zobrazování. V případě tohoto pacienta si mohla ušetřit rentgenovou expozici a náklady na MRI, protože zobrazování zjevně nebylo nutné.