Abstrakt

Katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS) je vzácná, ale potenciálně život ohrožující stav charakterizovaný difúzní vaskulární trombózy, což vede k selhání více orgánů vyvíjí v průběhu krátké doby v přítomnosti pozitivních antifosfolipidových protilátek (aPL). ČEPICE je těžká forma antifosfolipidový syndrom, rozvoj v cca 1% případů klasické antifosfolipidový syndrom, projevující se jako mikroangiopatie postihující malé cévy více orgánů. Je akutní na začátku, ve většině případů se rozvíjí trombocytopenie a méně často hemolytická anémie a diseminovaná intravaskulární koagulace. Lupus antikoagulační a antikardiolipinové protilátky byly hlášeny jako převažující protilátky spojené s CAPS. Možnosti léčby často používané v CAPS zahrnují antikoagulaci, steroidy, výměnu plazmy, terapii cyklofosfamidem a intravenózní imunoglobulinovou terapii. Přestože je hlášený výskyt tohoto stavu považován za nízký, úmrtnost se blíží 50%. Vysoká míra úmrtnosti by měla vyžadovat větší povědomí mezi klinickými lékaři o včasné diagnostice a léčbě tohoto život ohrožujícího stavu. Studie ukázaly, že aktivace komplementu hraje klíčovou roli v patogenezi trombózy zprostředkované aPL u CAPS. Máme zprávy, případ 36-rok-stará žena přiznala, s klinické a laboratorní nálezy konzistentní s ČEPICE úspěšně léčit s ekulizumab, terminál, doplněk inhibitor.

1. Případě Prezentace

rádi Bychom, aby předložila případ 36-leté ženy, která byla přijata do naší nemocnice poté, co byl nalezen ve vaně s snížila citlivost a hlubokou slabost. Pacientka neměla žádné zdravotní problémy a byla ve svém obvyklém zdravotním stavu až do jednoho měsíce před přijetím, kdy se u ní objevily časté bolesti hlavy a rozmazané vidění. Podle rodiny se pacientka v poslední době stáhla a nikomu nedovolila navštívit její domov. Na vyšetření v ambulanci, pacient byl nalezen hypertenzí, krevní tlak 207/148 mmHg, tepová frekvence 110 tepů za minutu, a objevily se zmatený a dehydratovaná, s několika modřinami po těle. Laboratorní vyšetření odhalilo bílých krvinek (WBC) 20,5/nL, hemoglobin 12,3 g/dL, trombocyty z 44,000/µL. Pacienta, renální funkce byl změněn, představuje anion gap metabolická acidóza (podezření hladovění…) a respirační alkalóza. Kreatinin při přijetí byl zaznamenán jako 7,0 mg / dl. Protrombinový čas (PT) byl 11,6 s (referenční rozmezí: 9,5–12,2 s), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) byl 21,5 s (referenční rozmezí: 20,1–31,2 s) a fibrinogen byl 345 mg/dl. Studie míchání nebyla v té době provedena, protože koagulační panel neprokázal prodloužení PTT. Troponiny byly zvýšeny bez změn ST segmentu na elektrokardiografii kompatibilní s infarktem myokardu bez ST segmentu (NSTEMI). Oftalmologie byla konzultována a uvedla, že ztráta zraku a barevná slepota byly pravděpodobně sekundární k intraretinálnímu krvácení. Byla provedena počítačová tomografie (CT) mozku, která prokázala četné hypodenzity ve frontální a parietální bílé hmotě. Tyto změny byly považovány za akutní podle radiologického hodnocení.

pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče pro pečlivé sledování a kontrolu krevního tlaku. Další vyšetření odhalila, laktát dehydrogenázy v krvi (LDH) výrazně zvýšeny na 3,720 U/L, retikulocytóza 4,2%. Opakovaný hemoglobin den po přijetí byl zaznamenán jako 9,6 g / dL, což bylo považováno za sekundární po intravenózní hydrataci dříve dehydratovaného pacienta. V nátěru periferní krve byl významný pro 5+ schistocyty za vysoké elektrické pole se snížil absolutní počet krevních destiček a velkých krevních destiček, silně připomínající mikroangiopatická hemolytická anémie. Tyto nálezy se týkaly trombotické trombocytopenické purpury, což vedlo k zahájení plazmaferézy. Po počáteční nedostatek reakce na plazmaferéza s čerstvé mražené plazmy, byl pacient přešel na cryosupernatant a obdržel celkem 15 ošetření pheresis vedoucí ke zlepšení její počet krevních destiček. Dále hematologické vyšetření odhalila ADAMTS13 58% (referenční rozmezí: 68%-163%), což eliminuje trombotická trombocytopenická purpura, jak etiologie, a plazmaferéza byla ukončena. Lupus antikoagulant (LA) odebraný před zahájením plazmaferézy byl hlášen jako pozitivní (18,6 s, pozitivní test: ≥8 sekund delta). Pacient negativní kardiolipin protilátky a beta-glykoprotein (<9 SGU). Příprava na autoimunitní poruchu byla nerealizovatelná, což prokázalo negativní panel komplexních antinukleárních protilátek (ANA) i normální hladiny komplementu. Maligní hypertenze (HTN) byla vyloučena negativními metanefriny a ultrazvukem ledvin bez známek stenózy renální arterie. Opakované LA testování bylo provedeno a bylo hlášeno negativní (6,6 s) jeden měsíc po prvním pozitivním výsledku. Předpokládalo se, že to byl falešně negativní výsledek v té době, protože antifosfolipidové protilátky mohou být odstraněny plazmaferézou. LA se opakovala znovu 7 týdnů po plazmaferéze, v tomto okamžiku byla pozitivní (10 sekund), což bylo potvrzeno znovu několik dní poté. Magnetická rezonance mozku (MRI) prokázala myokardu pravé parietooccipital regionu, levá okcipitální polární oblasti, a pravé mozečkové hemisféry, v souladu s katastrofální antifosfolipidový syndrom (Obrázek 1). Opakovaná MRI byla pozoruhodná pro petechiální hemoragickou konverzi infarktu a antikoagulace byla v této době odložena podle doporučení neurologie. Pacientka byla kvůli přetrvávajícímu selhání ledvin zahájena na hemodialýze. Renální biopsie byla provedena hlášení důkazy obou akutní a chronické trombotické mikroangiopatie zahrnující oba glomerulů a tepny/arterioly favorizovat diagnostiky antifosfolipidových protilátek syndrom (Obrázek 2). Patient’s clinical features were consistent with CAPS (including multiple strokes, non-ST elevation myocardial infarction, end stage renal disease, intraretinal hemorrhage, renal biopsy with multiple arterial thrombi, and positive lupus anticoagulant).

Figure 1

MRI brain on presentation.

Figure 2

Kidney biopsy showing thrombotic microangiopathy.

v této době byla zahájena standardní léčba katastrofického antifosfolipidového syndromu, jako jsou steroidy s pulzní dávkou. Pacient byl následně udržován na prednisonu. Bohužel se pacient navzdory plazmaferéze a prednisonu klinicky nezlepšil. Její kreatinin zůstal zvýšený a zraková ostrost se nezlepšovala. Vzhledem k obavám ohledně použití cyklofosfamidu při akutním selhání ledvin byl v té době přerušen. Provedli jsme přehled literatury, která byla pozoruhodná pro několik kazuistik úspěšných výsledků s přidáním ekulizumabu ke standardní terapii v CAPS.

po důkladné diskusi s pacientem a rodinou o rizicích a přínosech ekulizumabu byla léčba zahájena. Pacient byl před zahájením ekulizumabu očkován proti Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae. V této době byl ekulizumab podáván 900 mg intravenózně týdně × 4 týdny, poté 1200 mg v 5.týdnu a poté pokračoval každé 2 týdny. Pacientka byla poté převezena na rehabilitační oddělení, kde podstoupila akutní intenzivní terapii a pokračovala v hemodialýze třikrát týdně. Pomalu se zužovala z prednisonu a v současné době zůstává mimo steroidní terapii. Antikoagulace byla readdressed, jakmile zobrazování odhalilo rozlišení hemoragického zaměření v mozku. Pacient byl zahájen subkutánním heparinem při hodnocení krvácení. Nicméně, s subterapeutické dávky heparinu, byl pacient poznamenal, vyvinout zvýšený parciální tromboplastinový čas (PTT) úroveň >100 sekund. Pacient dříve měli normální PTT úrovní; nicméně, i přes několik pokusů o znovu zahajujeme nefrakcionovaný heparin (UFH), její PTT zůstal supraterapeutické, bez krvácivých projevů. PTT se normalizuje po ukončení subkutánního heparinu. Opakované la testování bylo provedeno v té době (7 týdnů od počátečního testování), což mělo za následek pozitivní test 10 sekund. DRVVT byl proveden v té době, což mělo za následek poměr 1,15 (normální je menší nebo roven 1,15). Je důležité si uvědomit, že pacient v té době dostával prednison.

antikoagulace byla následně přerušena a pacient zůstal na hemodialýze a ekulizumabu. Pacientka a rodina odmítli další pokusy o antikoagulaci až do 5 měsíců po počáteční prezentaci, kdy úspěšně podstoupila antikoagulaci s UFH, která byla schopna udržovat terapeutické PTT. Následně byla zahájena terapie coumadinem, který zůstává dodnes. MRI mozku byla opakována 5 měsíců po prezentaci odhalující žádné akutní změny s důkazy chronické bazální ganglia infarkty a rozsáhlé encephalomalacia (Obrázek 3).

Obrázek 3

MRI mozku 5 měsíců po prezentaci.

pacientka se v současné době od své první prezentace významně zlepšila. Její vize se zlepšila, což umožňuje ji vidět odstíny světla a tvarů a ona neměla žádné další trombotické epizody na klinické prezentaci a zobrazování. Nyní je schopna ambulovat, což se jí při prezentaci nepodařilo. Její LDH se normalizoval na 177 U / L, hemoglobin zůstává na 13,5 g / dL a krevní destičky jsou 514 000 / µL. Konečně, její kreatinin se nyní výrazně zlepšil z 7, 0 mg / dL při prezentaci na 1, 6 mg/dL a pacient byl úspěšně odebrán z hemodialýzy. Za zmínku stojí, že zlepšení pacienta příznaky, zrakové ostrosti, a funkční stav, stejně jako LDH a kreatininu došlo po ekulizumab byl zahájen před zahájením antikoagulační terapie.

2. Diskuse

APS je systémové autoimunitní onemocnění charakterizované arteriální a / nebo žilní trombózou a recidivující ztrátou plodu a může být spojeno s trombocytopenií . Poprvé byl rozpoznán u pacientů se systémovým lupus erythematózním (SLE) a později byl nalezen ve spojení s jinými autoimunitními poruchami. Tento stav byl také rozpoznán jako syndrom, který se může vyvinout nezávisle na jakémkoli základním onemocnění, známém jako primární APS . ČEPICE, fatální varianta APS, s prevalencí 1% APS obyvatel, byla poprvé popsána v roce 1992 a je definován jako trombóza alespoň tři různé orgánové systémy během velmi krátké doby s histopatologické důkazy o více malé nádoby, uzávěrů a vysoké titry antifosfolipidových protilátek (aPL) .

vzhledem k vzácnosti CAPS byla naše schopnost systematicky analyzovat a studovat je náročná. Proto byl v roce 2000 vytvořen registr Evropským fórem, který sestavoval všechny publikované kazuistiky a nově diagnostikované případy z celého světa. Tento registr lze volně nahlédnout na http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM. V současné době registr CAPS dokumentuje všechna klinická data 280 pacientů, jejichž klinické, laboratorní a manažerské údaje byly zaznamenány. Poté byla provedena analýza z tohoto registru pacientů s CAPS popisující klinické a laboratorní vlastnosti, srážecí faktory, terapie, a výsledky . V této ČEPICI studie, analýzy, pohlaví bylo často zjištěno, že být ženy (72%) s průměrným věkem let a s většinou trpí primární APS (40%) oproti SLE, lupus-like onemocnění, a dalších autoimunitních onemocnění. Zajímavé bylo také zjištěno, že CAPS byl prvním projevem APS u 46% z 280 pacientů. Spouštěcí faktory, které vedou k rozvoji CAPS, byly běžně zaznamenány jako infekce, chirurgický zákrok, stažení antikoagulace, léky, porodnické komplikace, neoplazie a lupus erupce . (Viz Tabulka 1.)

klinický projev CAPS závisí na postižení orgánů ovlivněném trombózou. Hlavními orgány zapojenými do katastrofické epizody byly ledviny (71%), těsně následované plicemi (64%), mozkem (62%), srdcem (51%) a kůží (50%). (Viz Tabulka 1.) Náš pacient vykazoval selhání ledvin, cerebrovaskulární příhodu, NSTEMI a těžkou hypertenzi v souladu s předchozí analýzou klinických projevů a postižení orgánů u pacientů s CAPS. Je zajímavé, že hypertenze našeho pacienta byla zpočátku zpracována jako možný etiologický zdroj pro projev závažného onemocnění našeho pacienta. Bylo však hlášeno a také implementováno v předběžných kritériích pro klasifikaci CAPS, že hypertenze má tendenci se vyskytovat ve spojení s postižením ledvin . Od roku 1998 bylo ve studii 50 pacientů s CAP zjištěno, že třicet devět (78%) pacientů mělo postižení ledvin běžně doprovázené hypertenzí, která byla často maligní . Kromě toho, renální trombotické příhody byly prokázány ve většině pacientů s renální biopsie ukazuje malé plavidlo, okluzivní onemocnění a trombotické mikroangiopatie . Biopsie ledvin našeho pacienta také ukázala trombotickou mikroangiopatii patologický punc CAPS.

Laboratorní nálezy u pacientů s CAPS mohou zahrnovat trombocytopenie, hemolytická anémie, která je často doprovázena schistocyty, a diseminované intravaskulární koagulace (DIC) . Na autoprotilátky zájmu k diagnostice APS jsou anti-B2-glykoprotein jsem detekovány enzyme-linked immunosorbant assay (ELISA), antikardiolipinové (aCL), nebo lupus antikoagulans (LA) testu . Nedávné 2006 revidovaná kritéria pro klasifikaci APS aktualizovaný časový rámec pro přítomnost zvýšené titry antifosfolipidových protilátek z >6 týdnů, na jeho vytrvalost >12 týdnů . Náš pacient prokázal přítomnost LA protilátek při přijetí a sedm týdnů po hospitalizaci, přestože podstoupil dialýzu a plazmaferézu s přechodnou ztrátou protilátky. Přehled literatury byla neprůkazná ohledně délky času, může se vyvinout opakující se pozitivní testování protilátek po plazmaferéza. Vzhledem k tomu, že náš pacient ztratil protilátky (LA delta 6.2–6.6 vteřin) přechodně po plazmaferézou, jsme chtěli přidat do světa literatury, že to může trvat 7 týdnů poznámka k opakování v zvýšený titr LA. To může být také stojí za to zkoumat tuto časovou osu dále jako opakování testování protilátek před 12 týdny může být dostačující.

laboratorní studie se staly důležitými diagnostickými kritérii pro detekci APS. Aktivita LA je detekována koagulačními testy, které dodržují pokyny Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH), aktualizované v roce 2009 Pengo et al. které zahrnují (a) s prodlouženým fosfolipid-dependentní koagulační čas našel na screeningové vyšetření (aktivovaný parciální tromboplastinový čas a zředí Russel viper venom time), (b) nedodržení správné prodloužené koagulační čas při míchání studie, (c) korekce prodlouženého koagulačního času nalézt na screeningový test přidáním nadbytku fosfolipidů, a konečně (d) vyloučení z další koagulopatie . Omezení kritérií screeningového testu v aktualizovaných pokynech ISTH zahrnuje mezní hodnotu nad 99. percentil distribuce .

Lupus antikoagulans byl testován v naší instituci pomocí STACLOT LA 20 činidla systém, který je určen pro kvalitativní detekci LA v plazmě pomocí hexagonální fáze fosfatidylethanolaminu (HPE). STACLOTŮV test používá tromboplastin chudý na fosfolipidy navržený tak, aby byl citlivý na LA. Zkušební postup LA je založen na následujícím principu: zkušební plazma, u které existuje podezření, že obsahuje LA, se nejprve nechá inkubovat při 37°C S HPE a bez ní. Dále se APTT provádí na obou zkumavkách za použití činidla citlivého na LA; pokud je LA přítomen ve zkušební plazmě, byl by neutralizován HPE, což by vedlo ke zkrácení doby srážení ve srovnání s dobou srážení trubice bez HPE. Porovnáním rozdílu mezi dvěma časy srážení lze identifikovat přítomnost LA protilátek v testované plazmě. Tento test je schopen rozlišit tyto LA protilátky z antifactor protilátky, faktor nedostatky, a heparin, protože všechny čtyři podmínky mohou způsobit prodloužení APTT test.

mezní hodnota delta ≥8 sekund byla stanovena jako pozitivní výsledek. Mezní hodnota pro test je 20 g / M PL, jak je standardem. Uvádí se, že jak aktivované parciální tromboplastinové časové testy, tak zředěný Russsellův Viper venom time assay jsou vhodné pro LA a jeden pozitivní test postačuje LA pozitivita .

diferenciální diagnostika CAPs je náročná, protože sepse, trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolytický uremický syndrom (HUS) a diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) sdílejí podobné rysy . Rozdíly mezi těmito entitami však lze zpracovat tak, aby byly správně vyloučeny jako diagnóza. Pacienti se sepsí a CAPS sdílejí příznaky syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS)a že infekce je nejčastějším spouštěcím faktorem pro CAPS mohou koexistovat. TTP sdílí podobné rysy trombocytopenie, hemolytická anémie, schistocyty, porucha funkce ledvin a neurologické funkce, ale oni nemají tendenci mít pozitivní antifosfolipidových protilátek . Diferenciální diagnóza našeho pacienta při přijetí zahrnovala TTP; bylo však zjištěno, že její aktivita ADAMTS13 byla >5%, a proto nebyla v souladu s TTP a LA byla pozitivní. Diagnóza ČEPICE z jiných mikroangiopatická syndromů může být velmi náročné, protože akutní vznik trombózy vedoucí k mnohočetného selhání orgánů; proto, včasná diagnóza a management jsou nezbytné pro přežití pacienta.

pokyny pro léčbu CAPS zahrnují kombinaci antikoagulancií (AC), kortikosteroidů (CS), intravenózních imunoglobulinů (IVIG), výměny plazmy (PE) a cyklofosfamidu . Objevily se však nové terapeutické modality pro léčbu CAPS, zejména v případech refrakterních CAPS. Tyto způsoby léčby zahrnují rituximab, defibrotid a ekulizumab . Rituximab, chimérická monoklonální protilátka proti povrchovému antigenu CD20 na B buňkách, je schválen pro léčbu nehodgkinského lymfomu CD20+ B buněk a pro revmatoidní artritidu. Rituximab byl také hlášen při léčbě pacientů s těžkou refrakterní SLE . Berman a kol. přezkoumal registr CAPS a identifikoval 20 pacientů léčených rituximabem, u nichž se 75% těchto pacientů zotavilo z CAPS a 20% zemřelo během katastrofické události. Vzhledem k výsledkům z té recenzi bylo uvedeno, že rituximab může hrát roli v léčbě aPL pozitivních pacientů a u pacientů s refrakterní ČEPICE, ale jeho účinnost nemůže být izolován, aby rituximab sám od pacientů, kteří dostávali kombinovanou léčbu s AC, CS, PE, a/nebo IVIG. Kromě toho byla velikost vzorku pacienta příliš malá na to, aby mohla vyvodit opodstatněné závěry . Přípravek defibrotid, další možností léčby je směs single pletl a dvouvláknová phosphodiester oligonukleotid pocházející z prasat sliznice DNA a jeho mechanismus účinku je snižovat tvorbu sraženin tím, že upregulace prostacyklinu a prostaglandinu E2, snížení leukotrienů B4, inhibice monocytů superoxid anion generace, vyjádření thrombomodulin na vaskulární endoteliální buňky, změny trombocytů, aktivitu . Podle Espinosa et al. defibrotid byl hlášen u dvou pacientů s CAPS. První pacient, který zpočátku prezentovány s trombocytopenie, proteinurie, a měkkých tkání nekróza jeho číslic měl dobrý výsledek, ale druhý, který nejprve prezentovány s renálním selháním komplikována střevní a kožní trombózy měl nešťastné výsledku, což vede ke smrti. V CAPS registru studii 280 pacientů bylo konstatováno, že oživení bylo častější u pacientů léčených antikoagulancii, ale vzhledem k tomu, že většina pacientů užívala kombinaci terapie, nejvyšší výtěžnosti bylo dosaženo kombinací AC, CS, kromě PE a/nebo IVIG. Cyklofosfamid v této studii neprokázal velký přínos, ale je to pravděpodobně způsobeno jeho použitím v nejtěžších případech CAPS . Rozhodli jsme se upustit od používání cyklofosfamidu vzhledem k závažnosti akutního selhání ledvin u našeho pacienta a obavám z renální toxicity léčby.

přestože jsme se pokusili využít antikoagulaci u našeho pacienta, Zaznamenali jsme významně prodlouženou PTT s použitím subkutánního nefrakcionovaného heparinu. Etiologie takové odpovědi je nejasná a přehled literatury neodhalil podobné případy. Opakované la testování v té době odhalilo návrat pozitivní protilátky s deltou 10 sekund. Pacient v té době zůstal na prednisonu, což možná přispělo ke snížení titru protilátek i přes jeho recidivu.

vzhledem k nedostatečné odpovědi našeho pacienta na standardní terapii a neschopnosti antikoagulovat, náš přehled literatury odhalil čtyři publikace v úspěšné léčbě CAPS s použitím ekulizumabu . Ekulizumab, je v současné době schválen Food and Drug Administration (FDA) k léčbě paroxysmální noční hemoglobinurie a má také nedávno byl schválen FDA pro léčbu atypického hemolyticko-uremický syndrom . Rádi bychom aktualizovali literární databázi další kazuistiky CAPS léčených ekulizumabem.

Několik mechanismů byla navržena pro patogenezi katastrofický APS, jako jsou molekulární mimikry, infekce, aktivace endotelu mikrocirkulace, a malé nádoby, uzávěrů, což v SIRS a uvolnění zánětlivých cytokinů, produktů komplementu (C3, C5), který v kombinaci s aPL protilátek vedly k trombóze charakteristika ČEPICE . Ačkoli základní mechanismy patogeneze CAPS se stále rozpadají, mnoho teorií navrhlo, že nekontrolovaná aktivace komplementového systému je hlavním faktorem, kterým protilátky aPL indukují poškození tkáně . V myších modelech, APS byla vyvolána tím, že pasivní přenos aPL-IgG protilátek a bylo zjištěno, že doplněk blokády na C3 pomocí Crry-Ig, exogenní inhibitor C3, zabránit ztráty plodu, zpomalení růstu a poškození tkáně v těchto myších modelů . Kromě toho, v jiné studii na myších modelech bylo prokázáno, že C5a-C5aR interakce byl kritický efektorové aPL protilátek indukované poškození tkáně a C5aR nedostatek, C5aR antagonisty, a anti-C5 monoklonální protilátky inhibována mediátory a efektory poranění tkáně a brání škodlivé účinky aPL protilátek . Další studie také prokázala, že myši s deficitem C6 měly výrazně snížené agregáty krevních destiček a leukocytů a trombotickou okluzi. Zvířata, která byla znovu léčeni anti-C5 protilátky brání prothrombotic aktivity aPL protilátky podporující skutečnost, že terminál doplnit je klíčovou patogenní implicator v mechanismu aPL protilátky zprostředkované trombóze, což naznačuje, nakonec, že anti-C5 protilátky by mohly být užitečné v léčbě pacientů s CAPS .

Od více studií ukázaly, že aktivace komplementu hraje klíčovou roli v patogeneze aPL protilátky zprostředkované trombóze, užívání terminálu doplňovat inhibitor ekulizumab byl hlášen jako nové terapie v několika případových zpráv o antifosfolipidový syndrom dosud v literatuře . První případová studie uvádějící použití ekulizumabu k léčbě CAPS, kterou uvedli Lonze et al. byl pacienta, jehož primární čepice vedly k infarktu jater, slezina, srdce, a ledviny. Vzhledem k tomu, že se renální funkce pacienta nikdy nezotavila, byl odkázán na transplantaci ledvin a dostal ekulizumab jako profylaxi k prevenci trombotické mikroangiopatie v CAPS . V návaznosti na to, studie hlášená Shapirou et al. prokázat trvalé remise u rekurentní trombotické příhody s ekulizumab terapie pro >3 let mladý muž s CAPS, kteří byli rezistentní na ostatní standardní zásahy. Vzhledem k těmto zjištěním a příznivý výsledek pomocí ekulizumab, série případů bylo hlášeno ze tří pacientů, kteří dostávali ekulizumab po transplantaci ledviny s prokázaly zlepšení trombotické mikroangiopatie vzhledem k APS . Zajímavě, následná série případů Lonze et al. who uvedla první případovou zprávu o použití ekulizumabu pro CAPS před transplantací ledvin, která byla nedávno zaznamenána v literatuře. Tento případ série se skládala ze tří pacientů s APS, dva, kteří měli v anamnéze ČEPICE, které byly léčeny systémovou antikoagulaci spolu s ekulizumab. Použití ekulizumab u těchto pacientů před a po transplantaci ledvin s průměrnou navázat v rozmezí od 4 měsíců do 4 let, zatím ukázalo, úspěšný výsledek fungování ledvin štěpu. Tyto zveřejněné kazuistiky opět posilují skutečnost, že ekulizumab je slibným prostředkem prevence CAPS.

3. Závěr

význam zkoumání inhibitorů komplementu pro léčbu pacientů s CAPS si jistě zaslouží klinickou pozornost. Rádi bychom, aby se hlásí další případ z úspěšné řízení ČEPICE s využitím ekulizumab, zatím vykazuje slibné oživení známé smrtelné onemocnění. Ekulizumab byl použit u našeho pacienta během počátečního průběhu jejího onemocnění, bez heparinu. Dále je důležité také uznat, že heparin má inhibiční mechanismus proti aktivaci komplementu na základě myších modelů . Úspěšný průběh naší pacientky během její úvodní prezentace lze přičíst přínosné úloze ekulizumabu a jeho aktivitě proti aktivaci komplementu. K tomu došlo bez velkého dalšího přínosu heparinu v důsledku počáteční nežádoucí reakce na léčivo. S pokračujícím úspěchem našeho pacienta k zotavení je důležité zdůraznit roli inhibitorů komplementu jako přímé cílené terapie v CAPS. Tato kazuistika opět zdůrazňuje význam inhibitorů komplementu, jako je ekulizumab, pro budoucí léčbu, léčbu a prevenci CAPS.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.