Abstrakt
Krční ektopické těhotenství (CEP) je vzácnou formu mimoděložního těhotenství. Případy diagnostikované na začátku těhotenství mohou být léčeny lékařsky, ale pokročilejší těhotenství často vyžadují hysterektomii. Embolizace děložní tepny (UAE) je nový přístup k CEP pro ty, kteří chtějí zachovat plodnost. Zde uvádíme případ 44leté ženy s 2týdenní anamnézou vaginálního krvácení a bolesti břicha, která byla diagnostikována s CEP a úspěšně léčena bilaterálními UAE (BUAE) v kombinaci s methotrexátem. 44letá žena předložená pohotovostnímu oddělení s 2týdenní anamnézou vaginálního krvácení. Sérový beta-hCG byl 71 964 mIU / ml. Transvaginální ultrazvuk potvrdil CEP. Pacient byl odkázán na porodnictví a intervenční radiologii a nakonec byl léčen BUAE a methotrexátem. Příznaky rychle vymizely a po 3 dnech byla propuštěna.
1. Úvod
mimoděložní těhotenství je život ohrožující stav, který musí být vyloučen u každé ženy s vaginálním krvácením a bolestí břicha. Cervikální mimoděložní těhotenství (CEP) je vzácná forma mimoděložního těhotenství, při které dochází k implantaci spíše v endocervikálním kanálu než v děloze. V literatuře bylo popsáno několik možností léčby, včetně lékařské léčby methotrexátem (MTx) s KCL nebo bez něj, ale hysterektomie je indikována, pokud lékařská péče selže nebo pokud je žena hemodynamicky nestabilní . Embolizace děložní tepny (UAE) je nový léčebný přístup pro ty, kteří chtějí zachovat plodnost. Zde uvádíme případ děložního mimoděložního těhotenství úspěšně zvládnutého UAE a methotrexátem.
2. Prezentace případu
44letá žena G2P1011 bez významné anamnézy předložená pohotovostnímu oddělení (ED) s 2týdenní anamnézou vaginálního krvácení. Pacient si také stěžoval na mírnou únavu a závratě spolu s bolestí břicha v levém dolním kvadrantu. Její poslední menstruace byla 8 týdny před návštěvou ED. Pacient byl tachykardický (srdeční frekvence 138 úderů za minutu) s jinak normálními vitálními funkcemi. Při fyzickém vyšetření měl pacient mírnou suprapubickou citlivost a pánevní vyšetření ukázalo uzavřený vnější os s aktivním vaginálním krvácením. Její hemoglobin a hematokrit byly 10,0 g / dL a 29,5%; sérový beta-hCG byl 71 964 mIU / ml. Předběžné transvaginální ultrazvuk zprávě uvedla, 8-týden nitroděložního těhotenství se srdeční činnost, ale následné oficiální zpráva radiolog potvrdil krční ektopické těhotenství (CEP) se nachází na zadní stěně děložního hrdla (Obrázek 1). Tachykardie pacienta se nezlepšila navzdory 2 L normálnímu bolusu fyziologického roztoku, takže dostala 2 jednotky balených červených krvinek (Prbc).
Vzhledem k hypervascularity krční ektopické těhotenství, porodnictví konzultant doporučuje děložní tepna embolizace (UAE), přes intervenční radiologie. Pánevní angiogram odhalil, že mimoděložní těhotenství bylo zásobováno hlavně levou děložní tepnou (Obrázek 2); vzestupné složky obou děložních tepen však byly vybrány mikrokatetrem a embolizovány Gelfoamem (9 cc pro pravou a 6 cc pro levou, resp.). Postembolizační snímky ukázaly uspokojivou okluzi průtoku krve (obrázek 3).
(a)
(b)
(a)
(b)
pacient byl po BUAE stabilní a byl přenesen na podlahu. Navíc byl 1.den podán intramuskulární methotrexát (MTx) v dávce 1 mg/kg. Následkem toho se vaginální krvácení zastavilo, beta-HCG klesla na 16 086 mIU / mL a její vitální funkce zůstaly v normálních mezích. 2. den jí byla podána kyselina listová, aby neutralizovala účinky methotrexátu. Její zbývající nemocniční průběh byl nekomplikovaný a její beta-HCG se 3.den snížil na 3,646 mIU/ml. 3. den dostala druhou dávku methotrexátu 1 mg/kg IM a byla propuštěna domů bez dalšího vaginálního krvácení. V den sledování 35 byla beta-HCG pacienta nižší než 1 mIU / ml. Všechny příznaky ustoupily a nebyl nutný žádný další zásah. Pacient byl naposledy viděn na klinice v den 51 pro umístění nitroděložního tělíska. Její menstruační cyklus nebyl hlášen.
3. Diskuse
CEP je druhou nejvzácnější formou mimoděložní těhotenství po břišní, mimoděložní těhotenství se uvádí incidence 1: 1 000,–18,000 těhotenství . Etiologie CEP není zcela znám, ale uvádí rizikové faktory pro CEP patří historii pánevní zánětlivé onemocnění, kouření, předchozí pánevní chirurgie, předchozí mimoděložní těhotenství, intrauterinní použití zařízení, anatomické anomálie, předchozí císařským řezem, předchozí dělohy nebo děložního chirurgie, v vitro fertilizace, a diethylstilbestrol expozice . V článku Paalmana bylo identifikováno 5 klinických příznaků děložního mimoděložního těhotenství: (1) děložní krvácení bez bolesti křeče po dobu amenorea, (2) měkčené a neúměrně zvětšený čípek se rovná nebo je větší než desátník část dělohy (přesýpací hodiny ve tvaru dělohy), (3) produkty početí zcela nevymezují, a pevně připojen k, endocervixu, (4) pohodlný vnitřní os, a (5) částečně otevřel vnější os . Diagnóza CEP je stanovena transabdominálním a / nebo transvaginálním ultrazvukem. Sonografické diagnostická kritéria jsou (1) prázdná děložní dutina nebo zahuštěný endometrium, (2) vermikulit, a/nebo zvětšení děložního čípku, (3) gestační váček nebo placentární tkáně pod úroveň vnitřní os, (4) negativní „posuvné orgánů znamení“, a (5) vysoká peritrophoblastic prokrvení na Doppler vyšetření (maximální rychlost > 20 cm/s, indexu pulzatility < 1.0) .
CEP je tradičně považován za vysoké riziko krvácení a historicky byl léčen hysterektomií, což vede ke ztrátě plodnosti . Se zlepšením ultrazvuku je možná včasná diagnostika CEP, což umožňuje spíše konzervativní lékařské řízení a intervenční opatření než chirurgické řízení . Možnosti lékařského řízení zahrnují systémovou nebo lokální injekci methotrexátu, KCL, lokální injekci vazopresinu, lokální nebo systémový prostaglandin, systémový mifepriston a intrauterinní zavlažování 3,5% H2O2 . Faktory, které upřednostňují konzervativní lékařskou péči, jsou včasná diagnóza nejlépe před 12 týdny, nízké hladiny beta-hCG a absence srdeční aktivity . Hemodynamicky nestabilní pacienti nebo ti, kteří selhávají v lékařské péči, však vyžadují hysterektomii. Verma ohlásila sérii případů 24 případů CEP, které byly úspěšně léčeny pouze lékařským řízením. V tomto případě žádný pacient nevyžaduje hysterektomii . Tradičně se UAE používá ke kontrole krvácení při pánevním traumatu a krvácení z rakoviny děložního čípku nebo jako léčba děložního fibroidu. UAE pro CEP byl původně hlášen jako adjuvantní opatření ke snížení ztráty krve spojené s dilatací a kyretáží (D& C). UAE byl údajně používán v kombinaci s lékařským řízením, kyretáž, a kancelářská hysteroskopická resekce pro léčbu CEP . K dnešnímu dni neexistují žádná stanovená kritéria pro použití SAE v CEP. V článku Zakaria et al. označení pro spojené arabské EMIRÁTY je následující: (1) počáteční beta-hCG je > 34,000 mIU/mL; (2) pacient není schopen tolerovat metotrexátu a leukovorinu (MTx/Leu) . Náš pacient neměl žádné rizikové faktory pro CEP. Ačkoli předběžná ultrazvuková zpráva naznačovala intrauterinní těhotenství, diagnóza CEP byla potvrzena radiologem. Skutečnost, že pacient byl hemodynamicky stabilní po 2 U Prbc upřednostňoval konzervativní lékařské řízení, spíše než hysterektomii. Podle kritérií navržených Zakaria et al., hladina beta-hCG pacienta přes 34 000 mIU / mL z ní učinila kandidáta na léčbu MTx plus UAE .
přínosem SAE při léčbě CEP je zachování plodnosti. Existují však nepříznivé účinky spojené s UAE, včetně infarktu dělohy, ischémie nebo nekrózy, poškození sedacího nervu a nekrózy močového měchýře nebo konečníku . V jedné sérii případů vyžadovalo 1 ze 3 pacientů hysterektomii kvůli nekróze děložního myomu po BUAE . Vzdělávání pacientů by mělo zahrnovat informace o potenciální ztrátě plodnosti po SAE. K vyhodnocení účinku SAE na plodnost jsou zapotřebí další studie .
4. Závěr
Tento případ popisuje případ krční ektopické těhotenství léčeny s konzervativními řízení pomocí systémové methotrexátem v kombinaci s BUAE. Tento případ ilustruje 2 důležité otázky týkající se řízení CEP.
nejprve je CEP někdy nesprávně diagnostikována jako intrauterinní těhotenství. V tomto případě první předběžná zpráva naznačovala intrauterinní těhotenství. Přestože je CEP velmi vzácný, představuje vysoké riziko krvácení. CEP by měl být vyloučen u všech podezřelých intrauterinních těhotenství.
za druhé, UAE lze použít jako součást urgentní minimálně invazivní léčby děložního mimoděložního těhotenství. Tento pacient byl léčen pomocí BUAE v kombinaci se systémovým methotrexátem. Vaginální krvácení ustoupilo a beta-hCG s léčbou neustále klesal. Náš pacient byl propuštěn domů za 3 dny bez komplikací. Pokud jsou k dispozici intervenční radiologická zařízení, pohotovostní lékaři by měli zvážit tento nový přístup k CEP po konzultaci s porodníky a intervenčními radiology.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
poděkování
tato kazuistika byla podpořena oddělením urgentní medicíny, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. Autoři by rádi poděkovali všem svým kolegům z Katedry a univerzitního Lékařského centra El Paso. Děkují Dr .. Mackay pro vedení a dohled nad péčí o pacienta a komentář k příspěvku. Oni by také rád poděkoval Dr. Watts pro úpravu papíru, který jim pomohl výrazně zlepšit přehled témat a literatury.
